Предварительный диагноз ЖКБ основывается на данных анамнеза, результатах опроса и осмотра, выявлении типичных факторов риска развития заболевания (см. табл. 1).
Для подтверждения диагноза необходимо использовать методы лучевой диагностики с целью визуализации камней и определения формы болезни (табл. 6).
УЗИ печени и жёлчных путей — метод выбора в диагностике ЖКБ в связи с его высокой чувствительностью в выявлении камней в ЖП,
Таблица 4
Дифференциальная диагностика боли в правом верхнем квадранте живота безопасностью и широкой доступностью. УЗИ не обладает достаточной чувствительностью в диагностике холедохолитиаза, что во многом обусловлено глубиной залегания терминального отдела общего жёлчного протока. Косвенный признак холедохолитиаза — расширение протока — наблюдается не всегда.
| Заболевание | Характеристика боли | Дополнительные исследования |
| Билиарная боль | Постоянная, быстро усиливается с достижением «плато», длится до 4–6 ч, может отдавать в надлопаточную область справа | УЗИ органов брюшной полости |
| Острый холецистит | Более продолжительная (более 6 ч) билиарная боль с появлением локальной болезненности, защитного напряжения мышц, лихорадки и/или лейкоцитоза | УЗИ органов брюшной полости и/или билиосцинтиграфия с иминодиуксусной кислотой |
| Диспепсия | Вздутие живота, тошнота, отрыжка, плохая переносимость жирной пищи | Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта |
| Язва двенадцатиперстной кишки | Боль, возникающая через 2 ч после приема пищи, стихающая после приема пищи или антацидов | Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта |
| Абсцесс печени | Боль, ассоциированная с лихорадкой и ознобом, пальпируемая печень, болезненность и напряжение мышц в правом подреберье | Рентгенография грудной клетки (плевральный выпот справа). Компьютерная томография брюшной полости |
| Инфаркт миокарда | Боль/дискомфорт в правом верхнем квадранте живота или эпигастральной области, может иметь сходство с билиарной болью | Электрокардиография, определение активности кардиоспецифических ферментов в крови. Активность АсАТ ниже 150 Ед/л, активность АлАТ может быть в норме |
При подозрении на ЖКБ необходимо провести УЗИ (класс С клинических рекомендаций). Подробнее УЗ-признаки острого холецистита описаны далее.
При УЗИ может быть выявлен так называемый нефункционирующий ЖП — содержащий минимальное количество жёлчи (сморщенный) или, наоборот, растянутый и не сокращающийся в ответ на прием жёлчегонного завтрака.
Обзорная рентгенография брюшной поло- сти позволяет обнаружить жёлчные камни при достаточном содержании в них кальция (с помощью этого метода выявляют 10–15% холестериновых и около 50% пигментных камней). Рентгенографию также применяют для распознавания эмфизематозного холецистита, «фарфорового» ЖП, известковой жёлчи, пареза ЖП.
Холецистографию с пероральным контрастированием в настоящее время проводят очень редко, обычно для оценки проходимости пузырного протока и сократимости ЖП.
Холангиографию с внутривенным контрастированием также практически не применяют из-за недостаточно четкого контрастирования жёлчных путей.
Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) — альтернативный метод контрастирования билиарного дерева в тех случаях, когда другие методы (МР-ХПГ, ЭРХГ) не применимы. Пункцию билиарного дерева, как правило, проводят в десятом или одиннадцатом межреберье (существует опасность повреждения плевры). При использовании чреспузырного доступа более высок риск утечки жёлчи. Общая частота развития тяжелых осложнений процедуры составляет 2–4%.
Эндоскопическая ретроградная холангио- графия (ЭРХГ) — инвазивное исследование, в процессе которого проводят канюлирование большого сосочка двенадцатиперстной кишки с контрастированием общего жёлчного протока. При выявлении конкремента(ов) в протоке возможно одновременное проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией. ЭРХГ из-за ее технической сложности и травматичности не применяют только с диагностической целью (при подозрении на холедохолитиаз): исследование проводят в ходе плановой эндоскопической папиллосфинктеротомии с целью обеспечения доступа для папиллотома и визуализации процесса.
При рентгенологических исследованиях с контрастным веществом может быть выявлен так называемый «отключенный», т.е. не поддающийся контрастированию, ЖП. Причинами этого могут служить:
- тотальное заполнение ЖП камнями,
Признаки, позволяющие дифференцировать острый калькулезный холецистит от других заболеваний
Таблица 5
| Заболевание | Отличие от симптомов острого холецистита | Результаты дополнительных исследований |
| Кишечная непроходимость | Схваткообразный характер боли Нехарактерная для холецистита локализация боли Усиление перистальтики «Шум плеска», положительный симптом Валя | Обзорная рентгеноскопия брюшной полости: вздутие кишечных петель и уровни жидкости |
| Перфорация пептической язвы | Язвенный анамнез Острейшее начало — возникновение «кинжальной» боли Отсутствие рвоты | Обзорная рентгеноскопия брюшной полости: свободный газ в брюшной полости |
| Острый панкреатит | Более тяжелое общее состояние Опоясывающий характер боли Резкая болезненность в эпигастральной области и менее выраженная — в правом подреберье | Повышение активности панкреатической амилазы в крови и моче |
| Аппендицит | Общее состояние обычно менее тяжелое Боль менее интенсивная Нет иррадиации боли в правые надплечье, плечо и лопатку Рвота однократная | УЗИ органов брюшной полости: признаки аппендицита |
| Пиелонефрит, паранефрит | Дизурия Симптом Пастернацкого Урологический анамнез | Анализ мочи, экскреторная урография, хромоцистоскопия и другие исследования: признаки поражения мочевых путей |