Данными МСКТ, указывающими на ХП, являются атрофия железы, наличие конкрементов в протоках, дилатация ГПП, интраили перипанкреатические кисты, утолщение перипанкреатической фасции и тромбоз селезеночной вены [110]. К другим признакам, свидетельствующим о ХП, относятся неоднородность структуры, нечеткость контуров и увеличение размеров ПЖ [23, 42]. Снижение интенсивности сигнала характерно для фиброза, тогда как структура с одинаковой интенсивностью указывает на его отсутствие. МСКТ с внутривенным контрастированием позволяет обнаружить зоны некроза ПЖ (отсутствие накопления контрастного вещества) — табл. 4.
При обострении ХП КТ с внутривенным контрастированием способна подтвердить диагноз, оценить тяжесть обострения и выявить осложнения, так же как при остром панкреатите [104].
Рекомендации
МСКТ является методом выбора для диагностики ХП, включая выявление панкреонекроза,
поскольку значимо превосходит диагностическую ценность трансабдоминального УЗИ, сегодня она более доступна в России по сравнению с другими методами — ЭУЗИ и магнитно-резонансной панкреатохолангиографией (МРПХГ) с секретином. МСКТ является наиболее эффективным методом определения локализации и топографии конкрементов ПЖ
а также может быть эффективна для дифференциальной диагностики ХП и опухолей ПЖ при их размере >5 мм.
Необнаружение изменений ПЖ при МСКТ не означает отсутствие ХП на ранней стадии,
однако подобная вероятность существенно ниже относительно применения трансабдоминального УЗИ (УД 1b — СНР А).
Отрицательные результаты МСКТ при наличии рецидивирующей абдоминальной боли служат показанием к проведению ЭУЗИ.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование все чаще используется для диагностики ХП. ЭУЗИ сопоставимо с КТ по чувствительности при определении локализации конкрементов ПЖ даже мелких размеров (<3 мм). Это — минимально инвазивный метод визуализации, который часто используется для определения показаний к эндоскопическому/хирургическому лечению [40].
ЭУЗИ, а также МРПХГ со стимуляцией секретином представляют наиболее надежные методы визуализации изменений паренхимы и протоков железы на ранних стадиях ХП, а также протоковых аномалий [40, 85, 123]. ЭУЗИ наиболее информативно для диагностики раннего ХП (минимальных изменений), особенно при использовании стимуляции панкреатической секреции, контрастировании и эластографии ПЖ, однако этот метод требует высокой квалификации специалиста и строго стандартизированного подхода (УД 2a — СНР В).
Существенно повышают надежность и воспроизводимость данных эндоУЗИ диагностические критерии Rosemont [60], которые включают в себя пять признаков, отражающих состояние паренхимы органа (ячеистость, гиперэхогенные очаги с тенью, гиперэхогенные очаги без тени, кисты, тяжистость), и пять протоковых критериев (дилатация ГПП, расширение боковых ветвей, неравномерность главного протока, гиперэхогенность стенок протока, наличие конкрементов) — табл. 5.
Таблица 5
- Критерии диагностики Rosemont по результатам ЭУЗИ [60]
| Паренхиматозные признаки ХП |
| Признак | Определение | Критерии | Баллы | Гистологическая корреляция |
| главные | дополнительные |
| Гиперэхогенные очаги с тенью Дольчатость С ячеистостью Без ячеистости Гиперэхогенные очаги без тени Кисты Тяжистость | Эхогенные структуры ≥2 мм в длину и ширину с тенью Хорошо отграниченные структуры размером ≥5мм с гиперэхогенным ободком и относительно гипоэхогенным центром Наличие смежных ≥3 долек Наличие несмежных долек Эхогенные структуры фокусы ≥2 мм в длину и ширину без тени Анэхогенные, закругленной / эллиптической структуры, с или без перемычек Гиперэхогенные тяжи ≥3 мм в длину, по крайней мере, в двух различных направлениях относительно плоскости изображения | Главный A Главный B | Да Да Да Да | 1 2 3 4 5 | Кальциноз паренхимы Неизвестно Неизвестно Псевдокиста Неизвестно |
| Протоковые признаки ХП |
| Конкременты в ГПП Неравномерность контура ГПП Расширение боковых протоков Расширение боковых протоков Расширение ГПП Гиперэхогенность стенки ГПП | Эхогенные структура(ы) в ГПП с акустической тенью Неровность или нерегулярность контура и тенденция к расширению ≥3 анэхогенных структур цилиндрической формы, каждая ≥1 мм в ширину, идущих от ГПП ≥3 анэхогенных структур цилиндрической формы, каждая ≥1 мм в ширину, идущих от ГПП ≥3,5 мм в теле или >1,5 мм в хвосте Эхогенные структуры с четкими границами >50% ГПП в теле и хвосте | A | Да Да Да Да Да | 1 2 3 3 4 5 | Конкременты Неизвестно Расширение боковых протоков Расширение ГПП Фиброз протоков |
жительный, неопределенный и норма. Критерии на настоящее время еще не валидизированы, но их появление должно повысить надежность исследования. Использование эластографии и/ или контрастирования в ходе ЭУЗИ может повышать чувствительность метода в диагностике ХП и дифференциальной диагностике с опухолями [94].
Согласно критериям диагностики ХП по данным ЭУЗИ выделяют:
Определенный ХП:
- один главный А признак (+), ³3 дополнительных признака;
- один главный А признак (+), главный B признак;
- два главных А признака
Предположительный ХП*:
- один главный А признак (+), <3 дополнительных признаков;
Выделяют четыре группы признаков по досто-верности диагноза ХП: определенный, предполо-
* Диагностика ХП методом ЭУЗИ должна проводиться в соответствующих клинических условиях.
Таблица 6
Классификация панкреатограмм при ХП
| Терминология | ГПП | Измененные боковые ветви | Дополнительные признаки |
| Норма Сомнительные данные Легкий ХП Умеренно тяжелый ХП Тяжелый ХП | Норма Норма Норма Изменен Изменен | Нет <3 ³3 >3 >3 | – – – – Один и более: большая полость, обструкция, дефекты наполнения, выраженное расширение или неравномерность |
Таблица 7