Кембриджская классификация ХП по данным КТ и УЗИ
| Тяжесть | Изменения |
| Норма | ГПП <2 мм Нормальный размер и форма ПЖ Гомогенность паренхимы |
| Сомнительный | Один признак из следующих: —ГПП 2–4 мм; - небольшое увеличение (до 2 норм);
- гетерогенность паренхимы
|
| Легкий | Необходимы два или более признаков: —ГПП 2–4 мм; - небольшое увеличение (до 2 норм);
- гетерогенность паренхимы
|
| Умеренно тяжелый | Мелкие полости <10 мм Неравномерность диаметра протоков Очаговый острый панкреатит Повышенная эхогенность стенки протоков Неровность контуров |
| Тяжелый | См. выше + один и более признаков: - большие полости (>10 мм);
- значительное увеличение железы (>2 норм);
- дефекты наполнения внутри протоков или камни;
- обструкция протоков, стриктуры или выраженная неравномерность диаметра;
- поражение соседних органов
|
- один главный В признак (+), ≥3 дополнительных признака;
- ≥5 дополнительных признака (любые)
Неопределенный ХП**:
- три–четыре дополнительных признака, отсутствие главных признаков;
- один главный В признак или в сочетании с <3 дополнительными признаками
Норма:
- <2 дополнительных признаков***, отсутствие главных признаков
Дифференциальная диагностика между воспалительным и злокачественным образованием, а также раннее выявление злокачественных опухолей у пациентов с диагностированным ХП остаются трудной задачей для всех методов визуализации, однако методом, дающим наиболее точную характеристику тканей, является ЭУЗИ с тонкоигольной пункционной биопсией [122].
** Требуется подтверждение дополнительным методом визуализации (ЭРПХГ, КТ, МРТ или с помощью функ- циональных проб поджелудочной железы — ФППЖ).
*** За исключением кист, дилатации ГПП, гиперэхогенных очагов без тени, дилатации боковых протоков.
МРТ и МРПХГ. Данными МРТ, указывающими на ХП, являются снижение интенсивности сигнала на T1WI при подавлении сигнала от жировой ткани и снижение контрастности. Комбинация этого метода и МРПХГ с секретиновой стимуляцией служит наиболее точным методом верификации панкреатита при минимальных изменениях поджелудочной железы. Использование контрастирования (гадолиний) существенно повышает чувствительность метода при дифференциальной диагностике ХП и опухолей железы. При выполнении МРПХГ можно с высокой точностью определить заполненные жидкостью структуры: ГПП и псевдокисты.
Поскольку при МРПХГ боковые ветви визуализируются только в 10–25% случаев [158], данный вид исследования без стимуляции секретином имеет ограниченную диагностическую ценность для обнаружения ХП на ранних стадиях. МРПХГ без стимуляции не обладает чувствительностью и специфичностью, сопоставимыми с ЭРПХГ, и поэтому не имеет решающего значения при оценке состояния протоков ПЖ. МРПХГ с использованием секретина, напротив, имеет очень высокую чувствительность [105] и может быть ценной у небольшой группы пациентов с начальными стадиями протоковых изменений при ХП, предопухолевыми состояниями (PanIN, внутрипротоковая папиллярная опухоль) и аденокарциномой ПЖ.
Рекомендации
МРПХГ и ЭУЗИ со стимуляцией секретином являются лучшими методами визуализации для диагностики изменений паренхимы и протоков на ранних стадиях ХП (УД 2a — СНР B).
Динамическая МРПХГ с секретиновым тестом — основной неинвазивный метод идентификации начальных морфологических изменений системы протоков ПЖ, жидкостных стриктур, а также для оценки внешнесекреторного резерва ПЖ (УД 2a — СНР B).
Однако на сегодняшний день секретин не производится на территории Российской Федерации и не лицензирован для импорта. Проведение МРТ без контрастирования и МРПХГ без стимуляции секретином не имеет преимуществ в диагностике ХП по сравнению с МСКТ (УД 2a — СНР B).
МРПХГ и ЭУЗИ являются наиболее точными методами диагностики аномалий развития ПЖ у пациентов с ХП.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — инвазивная процедура с риском осложнений, позволяет выявить изменения структуры протоков, псевдокисты, достоверно установить диагноз ХП. ЭРХПГ дает возможность обнаружить изменения ГПП и его ветвей (нерегулярное расширение протоков — «цепь озер»). Она может быть наиболее ценной при отсутствии ЭУЗИ или сомнительных результатах МРХПГ. Критерии оценки тяжести ХП по Кэмбриджской классификации приведены в табл. 6 и 7.
Функциональные методы исследования Прямые методы
Классические зондовые методы определения объема панкреатического сока, концентрации в нем ферментов и бикарбонатов имеют крайне ограниченное применение для диагностики ХП вследствие инвазивности, высокой стоимости, низкой доступности стимуляторов (до настоящего времени препараты не зарегистрированы для медицинского применения в РФ), из-за трудоемкости и плохой переносимости пациентами. По данным этих методов невозможно отличить ХП от недостаточности функции ПЖ без ХП. В целом, прямые методы могут использоваться только в рамках клинических исследований в высокоспециализированных клиниках. В отдельных сложных случаях применимы для дифференциальной диагностики стеатореи [40].
Совершенствование метода ЭУЗИ со стимуляцией секретином позволяет помимо осмотра протоков ПЖ осуществлять повременную эвакуацию дуоденального содержимого после введения секретина, воспроизводя таким образом классический секретиновый тест с помощью эндоскопии. Проблемой является небольшой опыт таких исследований и отсутствие валидизации, в результате этот метод не нашел отражения во всех национальных зарубежных рекомендациях по диагностике панкреатической недостаточности на сегодняшний день. В России главным ограничением к его использованию является отсутствие зарегистрированного секретина.