Клиническая картина метастазов в кости

Так, например, опросник FACT-G включает 27 вопросов, позволяющих оценить качество жизни по шкалам физического, социального (включая семейное), эмоционального, функционального благополучия и симптомов, связанных с болезнью и лечением. По 5-балльной шкале ответов пациенты указывают, насколько большой проблемой от 0 (совсем нет) до 4 (очень большая) был каждый компонент в предыдущие 7 дней. За 18 мес исследования с учетом ежемесячных измерений в среднем на 10 % больше пациентов в группе деносумаба по сравнению с группой ЗК показали клинически значимое улучшение качества жизни. По сравнению с исходными данными, у 34 % пациентов, получавших деносумаб, в сравнении с 31 % больных, получавших ЗК, отмечалось клинически значимое улучшение качества жизни (³ 5 баллов увеличение по шкале опросника FACT-G) независимо от тяжести боли на начало исследования. В среднем на 7 % меньше пациентов в группе деносумаба по сравнению с группой ЗК показали ухудшение качества жизни в течение исследования. Функциональный статус, оцененный по шкале ECOG, сохранялся стабильным в течение исследования у 59 % и 55 % пациентов в группах деносумаба и ЗК соответственно.

Было отмечено, что положительный эффект лечения деносумабом в отношении качества жизни наблюдался вне зависимости от интенсивности болевого синдрома на момент начала исследования. Среди пациентов с отсутствием или умеренной болью в начале исследования (оценка BPI-SF от 0 до 4) относительное общее улучшение качества жизни для деносумаба было на 14 % больше, чем для ЗК. У больных с умеренной или сильной болью в исходном состоянии (BPI-SF оценка от 5 до 10) относительное общее улучшение качества жизни было на 9 % выше также в группе деносумаба.

В 2009 г. международное исследование качества жизни у больных РМЖ с метастазами в кости показало, что пациенты оценивают хроническую боль как важнейший критерий оценки качества жизни, связывая ее с трудностями в повседневной жизни, беспокойством о потере независимости и свободы передвижения. Предупреждение костных осложнений с помощью ОМА дает возможность длительно поддерживать нормальную повседневную деятельность и функциональную независимость больных РМЖ с костными метастазами.

Метастазы в кости при РМЖ проявляются клинически у 70–80 % больных, при аутопсии умерших от РМЖ выявляются в 90 % случаев.

Диагностические методы:

1. остеосцинтиграфия – скрининговый метод;
2. рентгенография – обязательный метод;
3. КТ и МРТ – уточняющие методики.

Костные осложнения:

1. боль;
2. патологические переломы;
3. компрессия спинного мозга;
4. гиперкальциемия;
5. лучевая терапия с паллиативной целью (устранение изнуряющей боли);
6. ортопедическое пособие (предотвращение или лечение патологических переломов).

Мультидисциплинарное лечение больных РМЖ с метастазами в кости направлено на увеличение общей выживаемости, снижение токсичности лечения и повышение качества жизни.

Мультидисциплинарный подход:

1. эффективная лекарственная (гормоно-, химиои таргетная) терапия с учетом биологического подтипа РМЖ (стандарт);
2. ОМА (стандарт);
3. хирургическое лечение и/или дистанционная лучевая терапия для лечения и профилактики костных осложнений (по показаниям).

ОМА:

1. бисфосфонаты (ЗК, ИК, памидроновая, клодроновая кислоты);
2. анти-RANK-лиганд моноклональное антитело (деносумаб).

Показания к назначению ОМА:

1. профилактика и лечение костных осложнений (боли, патологических переломов, компрессии спинного мозга и гиперкальциемии и т. д.);
2. костные метастазы, подтвержденные рентгенологически и/или с помощью МРТ/КТ;
3. не рекомендовано назначение ОМА только на основании данных остеосцинтиграфии;
4. с момента диагностики и постоянно (оптимальная продолжительность терапии не определена);
5. для бисфосфонатов – после 9 мес ежемесячного назначения переход на введение 1 раз в 3 мес;
6. развитие костных осложнений не является поводом для прекращения лечения (есть данные о предотвращении второго и последующих костных осложнений);
7. оценены показатели биохимического анализа (кальция, креатинина, мочевины).

Деносумаб в первую очередь следует назначать пациентам в следующих клинических ситуациях:

1. нарушение функции почек по клиренсу креатинина;
2. наличие болевого синдрома;
3. множественные метастазы в кости (> 2);
4. преимущественное поражение осевого скелета (позвоночник, кости таза);
5. существующая угроза патологического перелома;
6. отсутствие адекватного венозного доступа.

Основные критерии перевода больных с терапии бисфосфонатами на терапию деносумабом:

1. при невозможности назначения или продолжения терапии бисфосфонатами из-за нарушения функции почек;
2. при неэффективности терапии бисфосфонатами (возникновение новых множественных костных осложнений, усугубление болевого синдрома и пр.).

Профилактика нефротоксичности (для ЗК, памидроновой и клодроновой кислот):

1. тщательный контроль почечной функции (кальция, креатинина, мочевины);
2. адекватная регидратация;
3. снижение дозы препаратов при клиренсе креатинина 30–59 мл/мин.

ОНЧ:

1. сравнительно редкое осложнение (< 2 % на фоне терапии ЗК и деносумабом);
2. поражение в полости рта с обнажением альвеолярной или небной кости, где обычно находится слизистая оболочка десен или альвеолярный отросток челюсти, ассоциированное с незаживлением после адекватного ухода в течение 8 нед у пациентов без предшествующей лучевой терапии на челюсть;
3. клинические симптомы: боль, отеки, инфекции мягких тканей, расшатывание зубов, чувство тяжести или онемения в челюсти;
4. причины:

• нарушение регенерации костной ткани на фоне длительного подавления активности остеокластов;
• инфекционные и воспалительные процессы в полости рта;
• нарушение ангиогенеза или сосудистой регенерации.

5. лечение:

• консервативное (полоскания ротовой полости с ограниченной хирургической обработкой раны; антибиотикотерапия);
• хирургическое (резекция челюсти).

Показания к проведению дистанционной лучевой терапии в целях профилактики и лечения костных осложнений:

1. гистологически подтвержденный диагноз;
2. отсутствие эффекта от проводимой ранее лекарственной терапии;
3. статус 0–2;
4. отсутствие значимых отклонений в клиническом и биохимическом анализах крови;
5. ожидаемая продолжительность жизни пациентки более 3 мес;
6. наличие костных метастазов с деструкцией, сопровождающихся болевым синдромом;
7. угроза возникновения или наличие компрессии спинного мозга при метастатическом поражении позвоночника.

Показания к проведению хирургического вмешательства (ортопедического пособия) с целью профилактики и лечения:

1. предполагаемая продолжительность жизни > 6 мес;
2. отсутствие метастазов в головном мозге и висцерального криза;
3. отсутствие значимых отклонений в клиническом и биохимическом анализах крови;
4. интенсивный болевой синдром (отсутствие эффекта от проводимой ранее терапии: лекарственной и/или лучевой);
5. угроза или состоявшийся патологический перелом;
6. грубые неврологические расстройства;
7. время обследования пациента ограничено на фоне нестабильности позвоночного столба и неврологического дефицита; патологического перелома костей нижних конечностей.