Так, например, опросник FACT-G включает 27 вопросов, позволяющих оценить качество жизни по шкалам физического, социального (включая семейное), эмоционального, функционального благополучия и симптомов, связанных с болезнью и лечением. По 5-балльной шкале ответов пациенты указывают, насколько большой проблемой от 0 (совсем нет) до 4 (очень большая) был каждый компонент в предыдущие 7 дней. За 18 мес исследования с учетом ежемесячных измерений в среднем на 10 % больше пациентов в группе деносумаба по сравнению с группой ЗК показали клинически значимое улучшение качества жизни. По сравнению с исходными данными, у 34 % пациентов, получавших деносумаб, в сравнении с 31 % больных, получавших ЗК, отмечалось клинически значимое улучшение качества жизни (³ 5 баллов увеличение по шкале опросника FACT-G) независимо от тяжести боли на начало исследования. В среднем на 7 % меньше пациентов в группе деносумаба по сравнению с группой ЗК показали ухудшение качества жизни в течение исследования. Функциональный статус, оцененный по шкале ECOG, сохранялся стабильным в течение исследования у 59 % и 55 % пациентов в группах деносумаба и ЗК соответственно.
Было отмечено, что положительный эффект лечения деносумабом в отношении качества жизни наблюдался вне зависимости от интенсивности болевого синдрома на момент начала исследования. Среди пациентов с отсутствием или умеренной болью в начале исследования (оценка BPI-SF от 0 до 4) относительное общее улучшение качества жизни для деносумаба было на 14 % больше, чем для ЗК. У больных с умеренной или сильной болью в исходном состоянии (BPI-SF оценка от 5 до 10) относительное общее улучшение качества жизни было на 9 % выше также в группе деносумаба.
В 2009 г. международное исследование качества жизни у больных РМЖ с метастазами в кости показало, что пациенты оценивают хроническую боль как важнейший критерий оценки качества жизни, связывая ее с трудностями в повседневной жизни, беспокойством о потере независимости и свободы передвижения. Предупреждение костных осложнений с помощью ОМА дает возможность длительно поддерживать нормальную повседневную деятельность и функциональную независимость больных РМЖ с костными метастазами.
Метастазы в кости при РМЖ проявляются клинически у 70–80 % больных, при аутопсии умерших от РМЖ выявляются в 90 % случаев.
Диагностические методы:
- остеосцинтиграфия – скрининговый метод;
- рентгенография – обязательный метод;
- КТ и МРТ – уточняющие методики.
Костные осложнения:
- боль;
- патологические переломы;
- компрессия спинного мозга;
- гиперкальциемия;
- лучевая терапия с паллиативной целью (устранение изнуряющей боли);
- ортопедическое пособие (предотвращение или лечение патологических переломов).
Мультидисциплинарное лечение больных РМЖ с метастазами в кости направлено на увеличение общей выживаемости, снижение токсичности лечения и повышение качества жизни.
Мультидисциплинарный подход:
- эффективная лекарственная (гормоно-, химиои таргетная) терапия с учетом биологического подтипа РМЖ (стандарт);
- ОМА (стандарт);
- хирургическое лечение и/или дистанционная лучевая терапия для лечения и профилактики костных осложнений (по показаниям).
ОМА:
- бисфосфонаты (ЗК, ИК, памидроновая, клодроновая кислоты);
- анти-RANK-лиганд моноклональное антитело (деносумаб).
Показания к назначению ОМА:
- профилактика и лечение костных осложнений (боли, патологических переломов, компрессии спинного мозга и гиперкальциемии и т. д.);
- костные метастазы, подтвержденные рентгенологически и/или с помощью МРТ/КТ;
- не рекомендовано назначение ОМА только на основании данных остеосцинтиграфии;
- с момента диагностики и постоянно (оптимальная продолжительность терапии не определена);
- для бисфосфонатов – после 9 мес ежемесячного назначения переход на введение 1 раз в 3 мес;
- развитие костных осложнений не является поводом для прекращения лечения (есть данные о предотвращении второго и последующих костных осложнений);
- оценены показатели биохимического анализа (кальция, креатинина, мочевины).
Деносумаб в первую очередь следует назначать пациентам в следующих клинических ситуациях:
- нарушение функции почек по клиренсу креатинина;
- наличие болевого синдрома;
- множественные метастазы в кости (> 2);
- преимущественное поражение осевого скелета (позвоночник, кости таза);
- существующая угроза патологического перелома;
- отсутствие адекватного венозного доступа.
Основные критерии перевода больных с терапии бисфосфонатами на терапию деносумабом:
- при невозможности назначения или продолжения терапии бисфосфонатами из-за нарушения функции почек;
- при неэффективности терапии бисфосфонатами (возникновение новых множественных костных осложнений, усугубление болевого синдрома и пр.).
Профилактика нефротоксичности (для ЗК, памидроновой и клодроновой кислот):
- тщательный контроль почечной функции (кальция, креатинина, мочевины);
- адекватная регидратация;
- снижение дозы препаратов при клиренсе креатинина 30–59 мл/мин.
ОНЧ:
- сравнительно редкое осложнение (< 2 % на фоне терапии ЗК и деносумабом);
- поражение в полости рта с обнажением альвеолярной или небной кости, где обычно находится слизистая оболочка десен или альвеолярный отросток челюсти, ассоциированное с незаживлением после адекватного ухода в течение 8 нед у пациентов без предшествующей лучевой терапии на челюсть;
- клинические симптомы: боль, отеки, инфекции мягких тканей, расшатывание зубов, чувство тяжести или онемения в челюсти;
- причины:
- нарушение регенерации костной ткани на фоне длительного подавления активности остеокластов;
- инфекционные и воспалительные процессы в полости рта;
- нарушение ангиогенеза или сосудистой регенерации.
- лечение:
- консервативное (полоскания ротовой полости с ограниченной хирургической обработкой раны; антибиотикотерапия);
- хирургическое (резекция челюсти).
Показания к проведению дистанционной лучевой терапии в целях профилактики и лечения костных осложнений:
- гистологически подтвержденный диагноз;
- отсутствие эффекта от проводимой ранее лекарственной терапии;
- статус 0–2;
- отсутствие значимых отклонений в клиническом и биохимическом анализах крови;
- ожидаемая продолжительность жизни пациентки более 3 мес;
- наличие костных метастазов с деструкцией, сопровождающихся болевым синдромом;
- угроза возникновения или наличие компрессии спинного мозга при метастатическом поражении позвоночника.