.Профилактические мероприятия

На протяжении истекших столетий были выработаны основные принципы профилактики внутрибольничных инфекций и сформулировано большое количество правил и способов, обязательное выполнение которых предписывается медицинскому персоналу. Важнейшими направлениями в управлении ситуацией по внутрибольничным инфекциям, вызванным Pseudomonas aeruginosa, являются:

организация и обеспечение информационных потоков;

внедрение современных информационных технологий системы сбора, учета, хранения и передачи информации, ориентированных как на сплошной учет случаев синегнойных внутрибольничных инфекций, так и на проведение выборочной углубленной эпидемиологической оценки отдельных ее форм;

эпидемиологический анализ заболеваемости;

эпидемиологическая оценка медицинских технологий и минимизация риска инфицирования;

организация системы мер, направленных на снижении агрессии лечебно-диагностического процесса;

обеспечение высокого уровня антиинфекционной защиты медицинских технологий;

мониторинг Pseudomonas aeruginosa и надзор за резистентностью;

рациональная стратегия и тактика применения антимикробных средств;

внедрение принципа «индивидуальной изоляции» при выполнении медицинских технологий с высоким риском инфицирования;

разработка и внедрение стандартов выполнения лечебнодиагностических манипуляций;

экономический анализ и оптимизация финансовых затрат на обеспечение инфекционной безопасности;

разработка и внедрение долгосрочных программ профилактики внутрибольничных инфекций.

Реализация этих направлений позволяет эффективно контролировать эпидемическую ситуацию в стационарах, значительно снизить заболеваемость и экономические потери от внутрибольничных инфекций.

Снижение степени агрессии лечебно-диагностического процесса является важнейшим принципом профилактики. В стационаре совместными усилиями специалистов должен проводиться систематический анализ агрессивности применяемых технологий, оперативных доступов, методик и т.д., непрерывный поиск замены высокоагрессивных методик на низкоагрессивные.

Несмотря на то, что влияние степени инвазии на эпидемический процесс внутрибольничных гнойно-септических инфекций различно и может приводить как к снижению заболеваемости, так и к ее росту, целесообразно ограничивать использование высоко инвазивных процедур жизненно необходимым перечнем. Отдельного обсуждения требует антиинфекционная защита медицинских технологий, основные принципы которой должны включаться в программы профилактики внутрибольничных инфекций в лечебных учреждениях. Такими принципами являются :

достижение стандарта качества стерилизации материалов и инструментов, обеспечивающего не более одного нестерильного изделия на миллион простерилизованных;

замена изделий многоразового использования одноразовыми;

защита от реинфицирования стерильных материалов;

разработка и внедрение технологических стандартов и протоколов выполнения медицинских процедур, включающих детальное описание мер антиинфекционной защиты;

сокращение числа потенциальных источников контаминации материалов, растворов, инструментов за счет ликвидации промежуточных пунктов обработки материалов;

обеспечение принципа дублирования барьеров защиты от потенциальных источников контаминации;

разделение «чистых» и инфицированных потоков на всех этапах лечебно-диагностического процесса. Нарушение этого принципа может приводить как к цепной, так и к веерной передаче возбудителей от одного пациента другим. Кроме того, смешение этих потоков служит пусковым фактором в формировании госпитальных штаммов.

внедрение современных технологий обработки рук медицинского персонала;

систематическое обучение персонала технологиям профилактики внутрибольничного инфицирования.

Эффективным принципом профилактики является реализация принципа индивидуальной изоляции. Выполнение манипуляций пациенту с индивидуальной укладки надежно предупреждает суперинфицирование возбудителями внутрибольничных инфекций и как минимум трехкратно снижает уровень заболеваемости этими инфекциями.

Обеспечение короткого пребывания пациента в стационаре, прежде всего минимизация сроков дооперационного пребывания также относится к числу задач первостепенной важности.

В стационаре систематически должны проводиться меры, направленные на ограничение селекции множественно-устойчивых штаммов микроорганизмов, в том числе и Pseudomonas aeruginosa, что достигается рациональным использованием антимикробных препаратов в клинике. С этих позиций эффективной является обязательная ежеквартальная смена дезинфектантов.

Поддержание оптимальной степени микробиологической чистоты больничной среды предотвращает возможность накопления госпитальных штаммов, однако при этом следует учитывать, что необоснованное использование дезинфектантов или их избыточных концентраций способствует быстрой селекции множественно устойчивых микроорганизмов. Следует избегать избыточного увлажнения поверхностей внешней среды стационара, предпочитая влажной уборке полусухую, использование гелевых форм дезинфектантов жидким. В отделениях, где находятся пациенты с иммунодефицитными состояниями, необходимо предотвращать риск контаминации окружающей больного среды из водопроводных сетей, применяя бактериальные фильтры на этапе подачи воды в палату.

Подготовка воздуха. Для минимизации риска контаминации операционной раны из воздуха операционные должны быть оборудованы системами вентиляции и кондиционирования, предусматривающими положительное давление, исключающее попадание воздуха из менее чистых помещений операционного блока в операционную. Минимальная разница давления в смежных помещениях должна быть не менее 5 Па. Система вентиляции должна обеспечивать 15-кратную смену воздуха за 1 час в операционной и комнате обработки инструментария, 6 кратную в предоперационной и 2-х-кратную в других помещениях операционного блока. Кроме того, в операционной 20% обмена воздуха должно происходить не за счет рециркуляции, а за счет подачи новых порций воздуха. Система подготовки воздуха должна быть двухступенчатой. На первой ступени содержание частиц снижается на 30%, на втором этапе не менее 90%.

Расположение устройств для подачи и отвода воздуха следует максимально оптимизировать, чтобы не допустить образование непроветриваемых мешков, переохлаждение помещений, слишком высокую подвижность воздуха в помещении или попадание приточного воздуха напрямую в вытяжные отверстия. Воздух должен подаваться под потолком и удаляться на уровне пола. Геометрия вентиляционной и фильтрационной систем должна обеспечивать возможность проведения регламентных эксплуатационных и профилактических мероприятий.

Системы подачи воздуха должны выбираться с учетом специфики отдельных залов больничного отделения. Для залов преди послеоперационных мероприятий, мойки, подготовки хирургов и субстерилизации подходящими могут считаться фильтрующие терминалы, оборудованные высокопроизводительными с эффективностью 99,97% аэрозольными фильтрами (НЕРА) в сочетании с различными диффузорами, в том числе обеспечивающими вихревое (турбулентное) распределение воздуха.

Для операционных залов общей хирургии или аналогичных помещениийциркуляция воздуха может быть организована по принципу однонаправленного (прямоточного) вертикально/горизонтального потока, частично действующего в операционной зоне (система смешанного потока).

В операционных залах ортопедии, пересадки органов, кардиохирургии, протезирования, нейрохирургии, сосудистой хирургии и др. наиболее подходящими представляются системы однонаправленного вертикально/горизонтального потока по всему операционному залу (система однонаправленного потока).

В операционной допустимая концентрация загрязняющих частиц диаметром от 0,5 до 5мкм не должна превышать 3 500 /м3, а число КОЕ бактерий < 1/ м3 как во время работы, так и в период, когда операций нет.

В комнатах хранения стерильного материала, предоперационной концентрация загрязняющих частиц диаметром от 0,5 до 5мкм должна быть аналогична таковой в операционной в отсутствие операций, а во время работы должна составлять350 000/ м3. Число КОЕ бактерий при этом не должно превышать 10/м3.

В комнатах подготовки мягких материалов к стерилизации вне работы допустимая концентрация загрязняющих частиц диаметром от 0,5 до 5мкм - 350 000, в работе 3 500 000/ м3. Число КОЕ бактерий 100/ м3.

В помещениях дезинфекции и мойки инструментов - допустимая концентрация загрязняющих частиц диаметром от 0,5 до 5мкм до работы - 350 000 000/м3. Число КОЕ бактерий 200/ м3.

Дополнительными мерами защиты от контаминации операционной раны являются ламинарные потоки воздуха и ультрафиолетовое облучение воздуха.

Систематическая деконтаминация рук медицинского персонала относится к числу едва ли не самых первых сформулированных принципов профилактики внутрибольничных гнойно-септических инфекций и сохраняет свое приоритетное значение. По данным наших исследований, руки медицинского персонала, как фактор передачи, были подтверждены в 89,36% случаев в отделении интенсивной терапии, в 72,46% - при выполнении манипуляций пациенту в хирургическом отделении, в 32,69% - в операционном отделении.

Более половины случаев внутрибольничных инфекций развиваются в результате активизации эндогенной инфекции. Поэтому система профилактики в стационаре обязательно должна предусматривать адекватные схемы защиты пациента от эндогенного инфицирования, включающие санацию хронических очагов инфекции до операции; профилактическое применение антибиотиков; применение иммуностимулирующей терапии; селективную деконтаминацию перед операцией органа, содержащего в норме микрофлору, профилактическое применение эубиотиков, обеспечение хорошей хирургической техники выполнения операций.

Обсуждая принципы профилактики, следует учитывать, что эффективность ее определяется систематическим обучением персонала. Изучение «выживаемости» получаемых знаний показало, что через 3 месяца после проведенного обучения потери информации составляют в среднем 20% , а через 6 месяцев достигают 60%.

Эпидемиологическая оценка лечебно-диагностического процесса, в том числе риска инфекционных осложнений медицинских технологий также может быть определена как важнейшее направление профилактики внутрибольничных инфекций в стационаре.

Реализация этих принципов должна быть отнесена к числу обязательных при разработке стандартов качества оказания медицинской помощи.

Профилактика внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей

Комплекс мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей включает:

прерывание миграции бактерий в мочевыводящие пути;

применение катетеризации мочевого пузыря по абсолютным показаниям;

применение катетеров минимально допустимых размеров из биоинертных материалов;

разработку стандартов антиинфекционной защиты процедуры и выполнение в строгом соответствии с ними катетеризации мочевого пузыря, смены и опорожнения мочеприемников, уделяя особое внимание обработке рук;

надежную фиксацию мочевого катетера и обеспечение свободного тока мочи;

использование закрытых дренажных систем;

проведение ежедневного ухода за периуретральной областью у катетеризированных пациентов;

использование индивидуальных контейнеров для опорожнения мочеприемника у каждого пациента;

минимизацию продолжительности катетеризации мочевого пузыря и дренирования мочевыводящих путей;

исключение использования препаратов нитрофуранового ряда для санации мочевыводящих путей;

обучение медицинского персонала стандартам проведения катетеризации и ухода за катетеризированными пациентами.

Для предупреждения перекрестного инфицирования и суперифицирования катетеризированных пациентов необходима изоляция инфицированных пациенты с уретральными катетерами от неинфицированных.

Планировка больничного отделения должна быть выполнена таким образом, чтобы исключалась возможность прохода из помещения с низким уровнем чистоты в помещения с более высоким уровнем чистоты, при этом двери коммуникативных тамбуров не должны открываться одновременно.

Профилактика пневмоний, связанных с искусственной вентиляцией легких

Суммируя данные многоцентровых рандомизированных исследований, посвященных проблеме инфекций дыхательных путей у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких , можно сформулировать следующие принципы профилактики:

эффективное лечение основного заболевания (сокращение сроков интубации, сроков пребывания в отделении интенсивной терапии, элиминация внутренних факторов риска);