ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ РДС НОВОРОЖДЕННЫХ

Задачи респираторной терапии у новорождённых с РДС:

1. Поддержать удовлетворительный газовый состав крови и кислотно-основное состояние:

a. РаО₂ на уровне 50 - 70 мм. рт. ст.;

b. SpO2 — 91 - 95% (В);

c. РаСО2 — 45 - 60 мм. рт. ст.;

d. рН — 7,22 - 7,4.

2. Купировать или минимизировать дыхательные нарушения.

3. Минимизировать возможное повреждение легких у недоношенных новорожденных.

Применение CPAP и неинвазивной ИВЛ в терапии РДС новорожденных

В качестве оптимального стартового метода неинвазивной респираторной поддержки, в особенности после введения сурфактанта и/или после экстубации в настоящее время используется неинвазивная ИВЛ, осуществляемая через назальные канюли или назальную маску. Использование неинвазивной ИВЛ после экстубации в сравнении с СРАР, а так же после введения сурфактанта приводит к меньшей потребности в реинтубации, меньшей частоты развития апноэ (В).

Неинвазивная назальная ИВЛ имеет преимущество перед СРАР в качестве стартовой респираторной терапии у недоношенных с очень и экстремально низкой массой тела.

Показания:

• В качестве стартовой респираторная терапия после профилактического малоинвазивного введения сурфактанта без интубации.
• В качестве респираторной терапии у недоношенных после экстубации (в том числе и после использования метода INSURE).
• Возникновение апноэ, резистентных к терапии СРАР и кофеином.
• Нарастание дыхательных нарушений до 3-х и более баллов по шкале Сильвермана и/или увеличение потребности в FiO₂ > 0,4 у недоношенных на СРАР.

Противопоказания:

Шок, судороги, легочное кровотечение, синдром утечки воздуха, срок гестации более 35 недель.

Стартовые параметры:

• Pip 8 - 10см. Н₂О;
• Peep 5 - 6 см. Н₂О;
• Частота 20 - 30 в минуту;
• Время вдоха 0,7 - 1,0 секунда.

Снижение параметров:

• При использовании неинвазивной ИВЛ для терапии апноэ -производится снижение частоты искусственных вдохов.
• При использовании неинвазивной ИВЛ для коррекции дыхательных нарушений - производится снижение Pip.
• И в том и в другом случае осуществляется перевод с неинвазивной ИВЛ на СРАР с дальнейшим переводом на дыхание без респираторной поддержки.

Показания для перевода с неинвазивной ИВЛ на традиционную ИВЛ:

• PaCO₂ > 60 мм рт. ст.
• FiO2 > 0,4
• Оценка по шкале Сильверман 3 и более баллов.
• Апноэ, повторяющиеся более 4 раз в течение часа.
• Синдром утечки воздуха, судороги, шок, легочное кровотечение.

При отсутствии в стационаре аппарата неинвазивной ИВЛ в качестве стартового метода неинвазивной респираторной поддержки предпочтение отдается методу спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением в дыхательных путях через назальные канюли. У глубоко недоношенных новорожденных использование устройств СРАР с вариабельным потоком имеет некоторое преимущество перед системами с постоянным потоком, как обеспечивающие наименьшую работу дыхания у таких пациентов.

Канюли для проведения СРАР должны быть максимально широкие и короткие (А). Респираторная поддержка методом СРАР у детей с ЭНМТ осуществляется на основании алгоритма, представленного ниже.

Определение и принцип действия. СРАР - continuous positive airway pressure - постоянное (т.е. непрерывно поддерживаемое) положительное давление в дыхательных путях. Препятствует спаданию альвеол на выдохе и развитию ателектазов. Постоянное положительное давление увеличивает функциональную остаточную емкость легких (ФОЕ), снижает резистентность дыхательных путей, улучшает растяжимость легочной ткани, способствует стабилизации и синтезу эндогенного сурфактанта.

Может являться самостоятельным методом респираторной поддержки у новорожденных с сохраненным спонтанным дыханием.

Показания у новорождённых с РДС к поддержке спонтанного дыхания с помощью назального CPAP:

• Профилактически в родильном зале у недоношенных детей с гестационным возрастом 32 недели и менее.
• Оценка по шкале Сильвермана 3 и более баллов у детей гестационного возраста старше 32 недель с самостоятельным дыханием.

К противопоказаниям относят:

Шок, судороги, легочное кровотечение, синдром утечки воздуха.

На рисунке (2) представлен алгоритм использования метода СРАР у новорожденных в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных [26].

Рисунок 2. Алгоритм применения CPAP в ОРИТН.

Осложнения CPAP:

• Синдром утечки воздуха.

(Профилактикой этого осложнения является как своевременное снижение давления в дыхательных путях при улучшении состояния пациента, так и своевременный переход на ИВЛ при ужесточении параметров СРАР.)

• Баротравма пищевода и желудка.

(Редко встречающееся осложнение, возникающее у недоношенных при неадекватной декомпрессии. Использование желудочных зондов с большим просветом позволяет предотвратить данное осложнение.)

• Некроз и пролежни носовой перегородки.

(При правильном наложении назальных канюль и правильном уходе это осложнение встречается крайне редко.)

Практические советы по уходу за ребенком, находящимся на CPAP и на неинвазивной ИВЛ:

1. Необходимо использовать носовые канюли соответствующего размера для предотвращения потери положительного давления.

2. Шапочка должна закрывать лоб, уши и затылок.

3. Ленточки, фиксирующие носовые канюли, должны крепиться на шапочке сзади-наперед, чтобы было удобнее усиливать или ослаблять крепление.

4. У детей массой тела менее 1000 г. между щекой и фиксирующей лентой необходимо подкладывать мягкую прокладку (можно вату).

5. Канюли должны плотно входить в носовые отверстия и держаться без всякой поддержки. Они не должны давить на носовую перегородку ребенка.

6. В процессе лечения иногда приходится переходить на канюли большего размера в связи с увеличением диаметра наружных носовых ходов и невозможностью поддерживать в контуре устойчивое давление.

7. Нельзя санировать носовые ходы из-за возможной травмати-зации слизистой и быстрого развития отека носовых ходов. Если в носовых ходах имеется отделяемое, то нужно по 0,3 мл раствора хлорида натрия 0,9% влить в каждую ноздрю и санировать через рот. (Для проверки проходимости носовых ходов следует закапать по 1-2 капли раствора хлорида натрия 0,9%в каждую ноздрю. При нормальной проходимости физиологический раствор уходит в носоглотку легко, без препятствий.) 8. Температура увлажнителя устанавливается 37^оС.

9. Пространство за ушами следует ежедневно осматривать и протирать влажной салфеткой.

10. Пространство около носовых отверстий должно быть сухим во избежание воспаления.

11. Носовые канюли следует менять ежедневно.

12. Камера увлажнителя и контур должны меняться еженедельно.

В качестве простого, но эффективного метода неинвазивной респираторной поддержки, который может являться альтернативой СРАР у недоношенных с легким и среднетяжёлым течением РДС, используется респираторная терапия с помощью высокопоточных назальных канюль. Это устройство представляет собой контур с назальными канюлями, флоуметром, увлажнителем, баней и блендером. Устройство создает постоянное положительное давление в дыхательных путях за счет высокого потока газовой смеси. Обычно устанавливается скорость потока 2 - 4 л/минуту детям с ЭНМТ и 4 - 6 л детям с большей массой тела. Минусом такой системы является с одной стороны риск высокого непреднамеренного Реер (при потоке более 2 л/мин), а с другой - невозможность измерить давление в дыхательных путях у ребенка. В настоящий момент проводятся исследования по уточнению эффективности и безопасности этого метода у недоношенных с РДС.

Традиционная ИВЛ

Задачи традиционной ИВЛ:

• Протезировать функцию внешнего дыхания.
• Обеспечить удовлетворительную оксигенацию и вентиляцию. Минимизировать повреждение легких.

Показания для традиционной ИВЛ:

• Оценка по шкале Сильвермана 3 и более баллов у детей на неинвазивной ИВЛ/СРАР.
• Потребность в высоких концентрациях кислорода у новорожденных, находящихся на СРАР/неинвазивной ИВЛ (FiO₂ > 0,4).
• Шок, выраженные генерализованные судороги, частые (более четырех в час) апноэ на неинвазивной респираторной терапии, легочное кровотечение.

Проведение ИВЛ у недоношенных с РДС основано на концепции минимальной инвазивности, включающей в себя два положения: первое - использование стратегии «защиты легких», а второе - по возможности быстрый перевод на неинвазивную респираторную терапию.

Стратегия «защиты легких» заключается в поддержании альвеол в расправленном состоянии на всем протяжении дыхательной терапии. С этой целью устанавливается Реер 4 - 5 см. Н₂О. Второй принцип стратегии «защиты легких» заключается в дотации минимально достаточного дыхательного объема, что предотвращает волютравму. Для этого следует подбирать пиковое давление под контролем дыхательного объема. Для корректной оценки используется дыхательный объем выдоха, так как именно он участвует в газообмене. Пиковое давление у недоношенных новорожденных с РДС подбирается таким образом, чтобы дыхательный объем выдоха был 4 - 6 мл/кг. На рисунке (4) продемонстрирован алгоритм проведения ИВЛ и выбора режима вентиляции в зависимости от гестационного возраста.

Рисунок 4. Алгоритм проведения ИВЛ у новорожденных с РДС.

После установки дыхательного контура и калибровки аппарата ИВЛ следует выбрать режим вентиляции.

У недоношенных новорожденных, у которых сохранено самостоятельное дыхание, предпочтительно использовать триггерную ИВЛ, в частности, режим assist/control. В этом режиме каждый вдох будет поддерживаться респиратором. Если самостоятельное дыхание отсутствует, то режим А/С автоматически становится режимом принудительной вентиляции — IMV при установке определенной аппаратной частоты дыхания.

В редких случаях режим А/С может оказываться избыточным для ребенка, когда несмотря на все попытки оптимизировать параметры, ребенок имеет стойкую гипокапнию в связи тахипноэ. В этом случае можно перевести ребенка в режим SIMV и установить желаемую частоту респиратора. У новорожденных, родившихся на 35 неделе гестации и более целесообразно использовать режим принудительной вентиляции в остром периоде (IMV) или SIMV, если тахипноэ не выражено.

Имеются данные о преимуществе использования режимов ИВЛ с контролем по объему в сравнении с более распространенными методами ИВЛ с контролем по давлению [14] (B).

После того как режимы выбраны, до подключения ребенка к аппарату устанавливаются стартовые параметры ИВЛ.

Стартовые параметры ИВЛ у маловесных пациентов: FiO - 0,3 - 0,4 (обычно на 5 - 10% больше чем при СРАР); Тт - 0,3 - 0,4 сек; Рееp -+4 - 5см. вод. ст.; ЧД - В режиме assist/control (A/C) частота дыхания определяется пациентом.

Аппаратная частота устанавливается 30 - 35 и является лишь страховкой на случай апноэ у пациента.

В режиме SIMV и IMV устанавливается частота физиологическая -40 - 60 в минуту. Pip обычно устанавливается в диапазоне 14 - 20 см. вод. ст.

Поток - 5 - 7 л/минуту при использовании режима «pressure limited». В режиме «pressure control» поток устанавливается автоматически.

После подключения ребенка к аппарату ИВЛ проводится оптимизация параметров:

FiO₂ устанавливается таким образом, чтобы уровень сатурации был в пределах 91 - 95%. При наличии в аппарате ИВЛ функции автоматического подбора FiO₂ в зависимости от уровня сатурации у пациента, ее целесообразно использовать для профилактики гипоксических и гипероксических пиков, что в свою очередь является профилактикой развития бронхолегочной дисплазии, ретинопатии недоношенных, а так же структурных геморрагических и ишемических повреждений головного мозга.