ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ РДС НОВОРОЖДЕННЫХ

5. Канюли должны плотно входить в носовые отверстия и держаться без всякой поддержки. Они не должны давить на носовую перегородку ребенка.

6. В процессе лечения иногда приходится переходить на канюли большего размера в связи с увеличением диаметра наружных носовых ходов и невозможностью поддерживать в контуре устойчивое давление.

7. Нельзя санировать носовые ходы из-за возможной травмати-зации слизистой и быстрого развития отека носовых ходов. Если в носовых ходах имеется отделяемое, то нужно по 0,3 мл раствора хлорида натрия 0,9% влить в каждую ноздрю и санировать через рот. (Для проверки проходимости носовых ходов следует закапать по 1-2 капли раствора хлорида натрия 0,9%в каждую ноздрю. При нормальной проходимости физиологический раствор уходит в носоглотку легко, без препятствий.) 8. Температура увлажнителя устанавливается 37^оС.

9. Пространство за ушами следует ежедневно осматривать и протирать влажной салфеткой.

10. Пространство около носовых отверстий должно быть сухим во избежание воспаления.

11. Носовые канюли следует менять ежедневно.

12. Камера увлажнителя и контур должны меняться еженедельно.

В качестве простого, но эффективного метода неинвазивной респираторной поддержки, который может являться альтернативой СРАР у недоношенных с легким и среднетяжёлым течением РДС, используется респираторная терапия с помощью высокопоточных назальных канюль. Это устройство представляет собой контур с назальными канюлями, флоуметром, увлажнителем, баней и блендером. Устройство создает постоянное положительное давление в дыхательных путях за счет высокого потока газовой смеси. Обычно устанавливается скорость потока 2 - 4 л/минуту детям с ЭНМТ и 4 - 6 л детям с большей массой тела. Минусом такой системы является с одной стороны риск высокого непреднамеренного Реер (при потоке более 2 л/мин), а с другой - невозможность измерить давление в дыхательных путях у ребенка. В настоящий момент проводятся исследования по уточнению эффективности и безопасности этого метода у недоношенных с РДС.

Традиционная ИВЛ

Задачи традиционной ИВЛ:

• Протезировать функцию внешнего дыхания.
• Обеспечить удовлетворительную оксигенацию и вентиляцию. Минимизировать повреждение легких.

Показания для традиционной ИВЛ:

• Оценка по шкале Сильвермана 3 и более баллов у детей на неинвазивной ИВЛ/СРАР.
• Потребность в высоких концентрациях кислорода у новорожденных, находящихся на СРАР/неинвазивной ИВЛ (FiO₂ > 0,4).
• Шок, выраженные генерализованные судороги, частые (более четырех в час) апноэ на неинвазивной респираторной терапии, легочное кровотечение.

Проведение ИВЛ у недоношенных с РДС основано на концепции минимальной инвазивности, включающей в себя два положения: первое - использование стратегии «защиты легких», а второе - по возможности быстрый перевод на неинвазивную респираторную терапию.

Стратегия «защиты легких» заключается в поддержании альвеол в расправленном состоянии на всем протяжении дыхательной терапии. С этой целью устанавливается Реер 4 - 5 см. Н₂О. Второй принцип стратегии «защиты легких» заключается в дотации минимально достаточного дыхательного объема, что предотвращает волютравму. Для этого следует подбирать пиковое давление под контролем дыхательного объема. Для корректной оценки используется дыхательный объем выдоха, так как именно он участвует в газообмене. Пиковое давление у недоношенных новорожденных с РДС подбирается таким образом, чтобы дыхательный объем выдоха был 4 - 6 мл/кг. На рисунке (4) продемонстрирован алгоритм проведения ИВЛ и выбора режима вентиляции в зависимости от гестационного возраста.

Рисунок 4. Алгоритм проведения ИВЛ у новорожденных с РДС.

После установки дыхательного контура и калибровки аппарата ИВЛ следует выбрать режим вентиляции.

У недоношенных новорожденных, у которых сохранено самостоятельное дыхание, предпочтительно использовать триггерную ИВЛ, в частности, режим assist/control. В этом режиме каждый вдох будет поддерживаться респиратором. Если самостоятельное дыхание отсутствует, то режим А/С автоматически становится режимом принудительной вентиляции — IMV при установке определенной аппаратной частоты дыхания.

В редких случаях режим А/С может оказываться избыточным для ребенка, когда несмотря на все попытки оптимизировать параметры, ребенок имеет стойкую гипокапнию в связи тахипноэ. В этом случае можно перевести ребенка в режим SIMV и установить желаемую частоту респиратора. У новорожденных, родившихся на 35 неделе гестации и более целесообразно использовать режим принудительной вентиляции в остром периоде (IMV) или SIMV, если тахипноэ не выражено.

Имеются данные о преимуществе использования режимов ИВЛ с контролем по объему в сравнении с более распространенными методами ИВЛ с контролем по давлению [14] (B).

После того как режимы выбраны, до подключения ребенка к аппарату устанавливаются стартовые параметры ИВЛ.

Стартовые параметры ИВЛ у маловесных пациентов: FiO - 0,3 - 0,4 (обычно на 5 - 10% больше чем при СРАР); Тт - 0,3 - 0,4 сек; Рееp -+4 - 5см. вод. ст.; ЧД - В режиме assist/control (A/C) частота дыхания определяется пациентом.

Аппаратная частота устанавливается 30 - 35 и является лишь страховкой на случай апноэ у пациента.

В режиме SIMV и IMV устанавливается частота физиологическая -40 - 60 в минуту. Pip обычно устанавливается в диапазоне 14 - 20 см. вод. ст.

Поток - 5 - 7 л/минуту при использовании режима «pressure limited». В режиме «pressure control» поток устанавливается автоматически.

После подключения ребенка к аппарату ИВЛ проводится оптимизация параметров:

FiO₂ устанавливается таким образом, чтобы уровень сатурации был в пределах 91 - 95%. При наличии в аппарате ИВЛ функции автоматического подбора FiO₂ в зависимости от уровня сатурации у пациента, ее целесообразно использовать для профилактики гипоксических и гипероксических пиков, что в свою очередь является профилактикой развития бронхолегочной дисплазии, ретинопатии недоношенных, а так же структурных геморрагических и ишемических повреждений головного мозга.

Время вдоха является динамическим параметром. Время вдоха зависит от нозологической формы заболевания, его фазы, частоты дыхания самого пациента и некоторых других факторов. Поэтому при использовании привычной тайм-циклической вентиляции время вдоха желательно устанавливать под контролем графического мониторинга кривой потока (см. рисунок 5).

Рисунок 5. Подбор времени вдоха по кривой потока.

Устанавливать время вдоха следует так, чтобы на кривой потока выдох являлся бы продолжением вдоха. Не должно быть паузы вдоха в виде задержки кривой на изолинии, и в то же время выдох не должен начинаться раньше, чем закончится вдох. При использовании вентиляции, цикличной по потоку время вдоха будет определяться самим пациентом в случае наличия у ребенка самостоятельного дыхания. Такой подход имеет некоторое преимущество, так как позволяет организму глубоко недоношенному пациенту самому определять комфортное время вдоха. В этом случае время вдоха будет варьировать в зависимости от частоты дыхания пациента, его инспираторной активности. Вентиляция, цикличная по потоку, может использоваться в ситуациях, когда у ребенка присутствует самостоятельное дыхание, нет выраженной экссудации мокроты, и отсутствует склонность к ателектазированию.

При проведении вентиляции, цикличной по потоку, необходимо мониторировать фактическое время вдоха пациента. В случае формирования неадекватно короткого временя вдоха, такой пациент должен быть переведен в режим тайм-циклической ИВЛ и вентилироваться с заданным, фиксированным временем вдоха.

Подбор Pip проводится таким образом, чтобы дыхательный объем выдоха был в диапазоне 4 - 6 мл/кг. При наличии в аппарате ИВЛ функции автоматического подбора пикового давления в зависимости от дыхательного объема пациента, ее целесообразно использовать у тяжелобольных пациентов с целью профилактики ИВЛ ассоциированного повреждения легких.

Синхронизация ребенка с аппаратом ИВЛ

Рутинная медикаментозная синхронизация с респиратором приводит к худшим неврологическим исходам в сравнении с проведением ИВЛ без рутинной медикаментозной седации (В). В этой связи необходимо стараться синхронизировать пациента с аппаратом ИВЛ адекватным подбором параметров. Подавляющее большинство пациентов, родившихся с экстремально и очень низкой массой тела, при правильно проводимой искусственной вентиляции не требуют медикаментозной синхронизации с аппаратом ИВЛ. Как правило, новорожденный форсированно дышит или «борется» с респиратором, если аппарат ИВЛ не обеспечивает ему адекватную минутную вентиляцию. Как известно, минутная вентиляция равна произведению дыхательного объема на частоту. Таким образом, синхронизировать пациента с аппаратом ИВЛ можно, увеличив частоту респиратора или дыхательный объем (Pip), в случае если последний не превышает 6 мл/кг. Выраженный метаболический ацидоз также может являться причиной форсированного дыхания, что требует коррекции ацидоза, а не седации пациента. Исключением могут являться структурные церебральные повреждения, при которых одышка имеет центральный генез. Если регулировкой параметров не удается синхронизировать ребенка с респиратором, назначают обезболивающие и седативные препараты - морфин, фентанил, диазепам в стандартных дозах. В таблице (4) представлена схематичная регулировка параметров в зависимости от газового состава крови новорожденных.

Таблица 4. Регулировка параметров ИВЛ.

Основная коррекция параметров вентиляции заключается в своевременном снижении или повышении пикового давления в соответствии с изменениями дыхательного объема (Vt). Следует поддерживать Vt в пределах 4 - 6 мл/кг, увеличивая или уменьшая Pip. Превышение этого показателя приводит к повреждению легких и увеличению сроков пребывания ребенка на аппарате ИВЛ.

При регулировке параметров необходимо помнить, что:

Основными агрессивными параметрами ИВЛ, которые следует снижать в первую очередь, являются:

• Pip (Vt)
• FiO₂ (> 0,4)

• Одновременно давление меняется не более чем на 1 - 2 см. Н₂О, а частота дыхания не более чем на 5 вдохов (в режиме SIMV и IMV). В режиме assist/control изменение частоты бессмысленно, так как в этом случае частота вдохов определяется пациентом, а не аппаратом ИВЛ.
• FiO₂ следует менять под контролем SpO₂ ступенчато на 5 -10%.
• Гипервентиляция (p.CO2 < 35 мм. рт. ст.) у детей, родившихся с ЭНМТ ассоциирована с высоким риском БЛД и с плохим неврологическим исходом, а высокие цифры рСО₂ , напротив, со снижением риска возникновения БЛД. В соответствии с этим широкое распространение получила стратегия допустимой (пермиссивной) гиперкапнии, которая заключается в поддержании значений СО₂ до 65 мм. рт. ст., при обеспечении уровня рН > 7,22 - 7,2. Эпидемиологические исследования, подтвержденные в экспериментах на животных, свидетельствуют о том, что респираторный ацидоз, в отличие от метаболического, не ассоциирован с плохим неврологическим исходом.

Изменение режимов ИВЛ

Если не удается экстубировать пациента с режима assist control в первые 3 - 5 суток, то следует перевести ребенка в режим SIMV с поддержкой давлением (PSV). Этот маневр позволяет уменьшить суммарное среднее давление в дыхательных путях и таким образом снизить инва-зивность ИВЛ. Таким образом, заданная частота вдохов пациента будет осуществляться с давлением на вдохе, устанавливаемым таким образом, чтобы дыхательный объем был в пределах 4 - 6 мл/кг. Давление поддержки остальных спонтанных вдохов (PSV) следует устанавливать таким образом, чтобы дыхательный объем соответствовал нижней границе - 4 мл/кг. Т.е. вентиляция в режиме SIMV+PSV проводится с двумя уровнями давления на вдохе - оптимальным и поддерживающим.