ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ РДС НОВОРОЖДЕННЫХ

Время вдоха является динамическим параметром. Время вдоха зависит от нозологической формы заболевания, его фазы, частоты дыхания самого пациента и некоторых других факторов. Поэтому при использовании привычной тайм-циклической вентиляции время вдоха желательно устанавливать под контролем графического мониторинга кривой потока (см. рисунок 5).

Рисунок 5. Подбор времени вдоха по кривой потока.

Устанавливать время вдоха следует так, чтобы на кривой потока выдох являлся бы продолжением вдоха. Не должно быть паузы вдоха в виде задержки кривой на изолинии, и в то же время выдох не должен начинаться раньше, чем закончится вдох. При использовании вентиляции, цикличной по потоку время вдоха будет определяться самим пациентом в случае наличия у ребенка самостоятельного дыхания. Такой подход имеет некоторое преимущество, так как позволяет организму глубоко недоношенному пациенту самому определять комфортное время вдоха. В этом случае время вдоха будет варьировать в зависимости от частоты дыхания пациента, его инспираторной активности. Вентиляция, цикличная по потоку, может использоваться в ситуациях, когда у ребенка присутствует самостоятельное дыхание, нет выраженной экссудации мокроты, и отсутствует склонность к ателектазированию.

При проведении вентиляции, цикличной по потоку, необходимо мониторировать фактическое время вдоха пациента. В случае формирования неадекватно короткого временя вдоха, такой пациент должен быть переведен в режим тайм-циклической ИВЛ и вентилироваться с заданным, фиксированным временем вдоха.

Подбор Pip проводится таким образом, чтобы дыхательный объем выдоха был в диапазоне 4 - 6 мл/кг. При наличии в аппарате ИВЛ функции автоматического подбора пикового давления в зависимости от дыхательного объема пациента, ее целесообразно использовать у тяжелобольных пациентов с целью профилактики ИВЛ ассоциированного повреждения легких.

Синхронизация ребенка с аппаратом ИВЛ

Рутинная медикаментозная синхронизация с респиратором приводит к худшим неврологическим исходам в сравнении с проведением ИВЛ без рутинной медикаментозной седации (В). В этой связи необходимо стараться синхронизировать пациента с аппаратом ИВЛ адекватным подбором параметров. Подавляющее большинство пациентов, родившихся с экстремально и очень низкой массой тела, при правильно проводимой искусственной вентиляции не требуют медикаментозной синхронизации с аппаратом ИВЛ. Как правило, новорожденный форсированно дышит или «борется» с респиратором, если аппарат ИВЛ не обеспечивает ему адекватную минутную вентиляцию. Как известно, минутная вентиляция равна произведению дыхательного объема на частоту. Таким образом, синхронизировать пациента с аппаратом ИВЛ можно, увеличив частоту респиратора или дыхательный объем (Pip), в случае если последний не превышает 6 мл/кг. Выраженный метаболический ацидоз также может являться причиной форсированного дыхания, что требует коррекции ацидоза, а не седации пациента. Исключением могут являться структурные церебральные повреждения, при которых одышка имеет центральный генез. Если регулировкой параметров не удается синхронизировать ребенка с респиратором, назначают обезболивающие и седативные препараты - морфин, фентанил, диазепам в стандартных дозах. В таблице (4) представлена схематичная регулировка параметров в зависимости от газового состава крови новорожденных.

Таблица 4. Регулировка параметров ИВЛ.

Основная коррекция параметров вентиляции заключается в своевременном снижении или повышении пикового давления в соответствии с изменениями дыхательного объема (Vt). Следует поддерживать Vt в пределах 4 - 6 мл/кг, увеличивая или уменьшая Pip. Превышение этого показателя приводит к повреждению легких и увеличению сроков пребывания ребенка на аппарате ИВЛ.

При регулировке параметров необходимо помнить, что:

Основными агрессивными параметрами ИВЛ, которые следует снижать в первую очередь, являются:

• Pip (Vt)
• FiO₂ (> 0,4)

• Одновременно давление меняется не более чем на 1 - 2 см. Н₂О, а частота дыхания не более чем на 5 вдохов (в режиме SIMV и IMV). В режиме assist/control изменение частоты бессмысленно, так как в этом случае частота вдохов определяется пациентом, а не аппаратом ИВЛ.
• FiO₂ следует менять под контролем SpO₂ ступенчато на 5 -10%.
• Гипервентиляция (p.CO2 < 35 мм. рт. ст.) у детей, родившихся с ЭНМТ ассоциирована с высоким риском БЛД и с плохим неврологическим исходом, а высокие цифры рСО₂ , напротив, со снижением риска возникновения БЛД. В соответствии с этим широкое распространение получила стратегия допустимой (пермиссивной) гиперкапнии, которая заключается в поддержании значений СО₂ до 65 мм. рт. ст., при обеспечении уровня рН > 7,22 - 7,2. Эпидемиологические исследования, подтвержденные в экспериментах на животных, свидетельствуют о том, что респираторный ацидоз, в отличие от метаболического, не ассоциирован с плохим неврологическим исходом.

Изменение режимов ИВЛ

Если не удается экстубировать пациента с режима assist control в первые 3 - 5 суток, то следует перевести ребенка в режим SIMV с поддержкой давлением (PSV). Этот маневр позволяет уменьшить суммарное среднее давление в дыхательных путях и таким образом снизить инва-зивность ИВЛ. Таким образом, заданная частота вдохов пациента будет осуществляться с давлением на вдохе, устанавливаемым таким образом, чтобы дыхательный объем был в пределах 4 - 6 мл/кг. Давление поддержки остальных спонтанных вдохов (PSV) следует устанавливать таким образом, чтобы дыхательный объем соответствовал нижней границе - 4 мл/кг. Т.е. вентиляция в режиме SIMV+PSV проводится с двумя уровнями давления на вдохе - оптимальным и поддерживающим.

Уход от ИВЛ осуществляется путем снижения принудительной частоты респиратора, что ведет к постепенному переводу ребенка на режим PSV, с которого и осуществляется экстубация с переходом на неинвазивную вентиляцию или СРАР.

Экстубация

В настоящее время доказано, что наиболее успешная экстубация новорожденных осуществляется при переводе их с ИВЛ на СРАР и на неинвазивную ИВЛ [26]. Причем успех при переводе на неинвазивную ИВЛ выше, чем просто экстубация на СРАР.

Быстрая экстубация с режима А/С непосредственно на СРАР или на неинвазивную вентиляцию может осуществляться при следующих условиях:

• Отсутствие легочного кровотечения, судорог, шока;
• Pip < 17 см. H2O;
• FiO2 < 0,3;
• Наличие регулярного самостоятельного дыхания;
• Газовый состав крови перед экстубацией должен быть удовлетворительным.

При использовании режима SIMV постепенно снижается FiO₂ до величин менее 0,3, Pip до 17 - 16 см. Н₂О и ЧД до 20 - 25 в мин. Экстубация и перевод на биназальный СРАР осуществляется при наличии самостоятельного дыхания. Не следует использовать у новорождённых режим СРАР через интубационную трубку. Проведение СРАР через интубационную трубку само по себе может приводить к апноэ из-за повышения работы дыхания, связанного с высокой аэродинамической резистентностью.

Для успешной экстубации маловесных пациентов рекомендуется использовать кофеин с целью стимуляции регулярного дыхания и предотвращения апноэ. Наибольший эффект от назначения ме-тилксантинов отмечается у детей < 1000 г. причем именно в первую неделю жизни. С этой целью может назначаться кофеин-бензоат натрия из расчета 20 мг/кг/сутки - нагрузочная и 5 мг/кг/сутки - поддерживающая дозы, которые вводят однократно в сутки. Для профилактики развития бронхолегочной дисплазии, недоношенным детям с массой тела < 1250 г. следует назначать кофеин до достижения ими постконцептуального возраста 34 недели. (А)

Короткий курс малых доз кортикостероидов может быть использован для более быстрого перевода с инвазивной ИВЛ на СРАР/неин-вазивную ИВЛ, если не удается снять недоношенного ребенка с ИВЛ спустя 7 - 14 дней. (А)

Необходимый мониторинг:

Параметры ИВЛ:

1. FiO₂

2. ЧД (принудительная и спонтанная)

3. Время вдоха Pip

4. Peep

5. МАР

6. Vt

7. Процент утечки

• Мониторинг газов крови и кислотного основного состояния.
• Периодическое определение газов крови в артериальной, капиллярной или венозной крови.
• Постоянное определение оксигенации: SpO2 и TcCO2. У пациентов, находящихся в тяжелом состоянии и у пациентов на высокочастотной ИВЛ рекомендуется постоянный мониторинг ТсСО₂ и ТсО₂. В таблице 6 представлены референтные показатели кислотно-основного состояния и газового состава крови.

Мониторинг гемодинамики:

• ЧСС (ЭКГ);
• АД.

Периодическая оценка данных рентгенограммы органов грудной клетки.

Таблица 5. Референтные значения КОС, pO2 и pCO2 артериальной, смешанной венозной и венозной крови у новорожденных детей.

Высокочастотная осцилляторная ИВЛ (ВЧО ИВЛ)

Определение:

Высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляцией легких называется механическая вентиляция, проводимая малыми дыхательными объемами с высокой частотой. Легочный газообмен при ВЧО ИВЛ осуществляется за счет различных механизмов, основными из которых являются прямая альвеолярная вентиляция и молекулярная диффузия. Чаще всего в неонатальной практике используется частота ВЧО ИВЛ от 8 до 12 герц (1 Гц = 60 колебаний в секунду). Отличительной чертой осцилляторной ИВЛ является наличие активного выдоха.

Показания к ВЧО ИВЛ:

Неэффективность традиционной ИВЛ:

1. Для поддержания приемлемого газового состава крови необходимо увеличение: МАР > 13 см. вод. ст. у детей с массой тела > 2500 г.

2. МАР > 10 см. вод. ст. у детей с массой тела 1000 - 2500 г. МАР > 8 см. вод. ст. у детей с массой тела < 1000 г.

3. Тяжелые формы синдрома утечки воздуха (пневмоторакс, интерстициальная легочная эмфизема).

Стартовые параметры ВЧО ИВЛ при РДСН:

1. PAW (МАР) - среднее давление в дыхательных путях, устанавливается на 2 - 4 см. вод. ст., чем при традиционной ИВЛ.

2. ДР - амплитуда осцилляторных колебаний, обычно подбирается таким образом, чтобы у пациента определялась видимая на глаз вибрация грудной клетки.

3. Стартовая амплитуда осцилляторных колебаний может быть так же вычислена по формуле: ДР = 4m + 25, где m - масса тела пациента в килограммах.

4. FHF - частота осцилляторных колебаний (Hz - герц). Устанавливается 15 герц для детей массой менее 750 г., и 10 герц - для детей массой более 750 г. Tin% (процентное отношение времени вдоха) - на аппаратах, где этот параметр регулируется, всегда устанавливается 33% и не меняется на всем протяжении респираторной поддержки. Увеличение этого параметра приводит к появлению газовых ловушек.

5. FiO₂ (вдыхаемая фракция кислорода). Устанавливается такой же, как при традиционной ИВЛ.