ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ РДС НОВОРОЖДЕННЫХ

Уход от ИВЛ осуществляется путем снижения принудительной частоты респиратора, что ведет к постепенному переводу ребенка на режим PSV, с которого и осуществляется экстубация с переходом на неинвазивную вентиляцию или СРАР.

Экстубация

В настоящее время доказано, что наиболее успешная экстубация новорожденных осуществляется при переводе их с ИВЛ на СРАР и на неинвазивную ИВЛ [26]. Причем успех при переводе на неинвазивную ИВЛ выше, чем просто экстубация на СРАР.

Быстрая экстубация с режима А/С непосредственно на СРАР или на неинвазивную вентиляцию может осуществляться при следующих условиях:

• Отсутствие легочного кровотечения, судорог, шока;
• Pip < 17 см. H2O;
• FiO2 < 0,3;
• Наличие регулярного самостоятельного дыхания;
• Газовый состав крови перед экстубацией должен быть удовлетворительным.

При использовании режима SIMV постепенно снижается FiO₂ до величин менее 0,3, Pip до 17 - 16 см. Н₂О и ЧД до 20 - 25 в мин. Экстубация и перевод на биназальный СРАР осуществляется при наличии самостоятельного дыхания. Не следует использовать у новорождённых режим СРАР через интубационную трубку. Проведение СРАР через интубационную трубку само по себе может приводить к апноэ из-за повышения работы дыхания, связанного с высокой аэродинамической резистентностью.

Для успешной экстубации маловесных пациентов рекомендуется использовать кофеин с целью стимуляции регулярного дыхания и предотвращения апноэ. Наибольший эффект от назначения ме-тилксантинов отмечается у детей < 1000 г. причем именно в первую неделю жизни. С этой целью может назначаться кофеин-бензоат натрия из расчета 20 мг/кг/сутки - нагрузочная и 5 мг/кг/сутки - поддерживающая дозы, которые вводят однократно в сутки. Для профилактики развития бронхолегочной дисплазии, недоношенным детям с массой тела < 1250 г. следует назначать кофеин до достижения ими постконцептуального возраста 34 недели. (А)

Короткий курс малых доз кортикостероидов может быть использован для более быстрого перевода с инвазивной ИВЛ на СРАР/неин-вазивную ИВЛ, если не удается снять недоношенного ребенка с ИВЛ спустя 7 - 14 дней. (А)

Необходимый мониторинг:

Параметры ИВЛ:

1. FiO₂

2. ЧД (принудительная и спонтанная)

3. Время вдоха Pip

4. Peep

5. МАР

6. Vt

7. Процент утечки

• Мониторинг газов крови и кислотного основного состояния.
• Периодическое определение газов крови в артериальной, капиллярной или венозной крови.
• Постоянное определение оксигенации: SpO2 и TcCO2. У пациентов, находящихся в тяжелом состоянии и у пациентов на высокочастотной ИВЛ рекомендуется постоянный мониторинг ТсСО₂ и ТсО₂. В таблице 6 представлены референтные показатели кислотно-основного состояния и газового состава крови.

Мониторинг гемодинамики:

• ЧСС (ЭКГ);
• АД.

Периодическая оценка данных рентгенограммы органов грудной клетки.

Таблица 5. Референтные значения КОС, pO2 и pCO2 артериальной, смешанной венозной и венозной крови у новорожденных детей.

Высокочастотная осцилляторная ИВЛ (ВЧО ИВЛ)

Определение:

Высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляцией легких называется механическая вентиляция, проводимая малыми дыхательными объемами с высокой частотой. Легочный газообмен при ВЧО ИВЛ осуществляется за счет различных механизмов, основными из которых являются прямая альвеолярная вентиляция и молекулярная диффузия. Чаще всего в неонатальной практике используется частота ВЧО ИВЛ от 8 до 12 герц (1 Гц = 60 колебаний в секунду). Отличительной чертой осцилляторной ИВЛ является наличие активного выдоха.

Показания к ВЧО ИВЛ:

Неэффективность традиционной ИВЛ:

1. Для поддержания приемлемого газового состава крови необходимо увеличение: МАР > 13 см. вод. ст. у детей с массой тела > 2500 г.

2. МАР > 10 см. вод. ст. у детей с массой тела 1000 - 2500 г. МАР > 8 см. вод. ст. у детей с массой тела < 1000 г.

3. Тяжелые формы синдрома утечки воздуха (пневмоторакс, интерстициальная легочная эмфизема).

Стартовые параметры ВЧО ИВЛ при РДСН:

1. PAW (МАР) - среднее давление в дыхательных путях, устанавливается на 2 - 4 см. вод. ст., чем при традиционной ИВЛ.

2. ДР - амплитуда осцилляторных колебаний, обычно подбирается таким образом, чтобы у пациента определялась видимая на глаз вибрация грудной клетки.

3. Стартовая амплитуда осцилляторных колебаний может быть так же вычислена по формуле: ДР = 4m + 25, где m - масса тела пациента в килограммах.

4. FHF - частота осцилляторных колебаний (Hz - герц). Устанавливается 15 герц для детей массой менее 750 г., и 10 герц - для детей массой более 750 г. Tin% (процентное отношение времени вдоха) - на аппаратах, где этот параметр регулируется, всегда устанавливается 33% и не меняется на всем протяжении респираторной поддержки. Увеличение этого параметра приводит к появлению газовых ловушек.

5. FiO₂ (вдыхаемая фракция кислорода). Устанавливается такой же, как при традиционной ИВЛ.

6. Flow (постоянный поток). На аппаратах с регулируемым потоком, устанавливается в пределах 15 л/мин ± 10% и в дальнейшем не изменяется.

Регулировка параметров.

Оптимизация объема легких. При нормально расправленных легких купол диафрагмы должен располагаться на уровне 8-9 ребра.

Признаки гиперинфляции (перераздувание легких):

• Повышенная прозрачность лёгочных полей;
• Уплощение диафрагмы (лёгочные поля распространяются ниже уровня 9 ребра).

Признаки гипоинфляции (недорасправленные легкие):

• Рассеянные ателектазы;
• Диафрагма выше уровня 8-го ребра.

Коррекция параметров ВЧО ИВЛ, основанная на показателях артериальных газов крови

При гипоксемии (РаО₂ < 50 мм. рт. ст.):

• Увеличить МАР по 1-2 см. вод. ст.;
• Увеличить FiO₂ на 10%.

При гипероксемии (РаО₂ > 90 мм. рт. ст.):

• Уменьшить FiO₂ до 0,3.

При гипокапнии (РаСО₂ < 35 мм. рт. ст.):

• Уменьшить ДР на 10 - 20%;
• Увеличить частоту (на 1-2 Гц).

При гиперкапнии (РаСО₂ > 60 мм. рт. ст.):

• Увеличить ДР на 10 - 20%;
• Снизить частоту осцилляций (на 1-2 Гц).

Прекращение ВЧО ИВЛ

При улучшении состояния больного постепенно (с шагом 0,05 - 0,1) под контролем уровня сатурации уменьшают FiO₂, доводя его до 0,3. Также ступенчато, поддерживая уровень SpO₂ 91 - 95% ( с шагом 1-2 см. вод. ст.) снижают МАР до уровня 9 - 7 см. вод. ст. Затем ребенка переводят либо на один из вспомогательных режимов традиционной вентиляции, либо на неинвазивную респираторную поддержку.

Особенности ухода за ребенком на ВЧОВ

Для адекватного увлажнения газовой смеси рекомендуется постоянное капельное введение стерильной дистиллированной воды в камеру увлажнителя. Из-за высокой скорости потока жидкость из увлажнительной камеры испаряется очень быстро.

Санацию дыхательных путей следует проводить только при наличии:

• Ослабления видимых колебаний грудной клетки;
• Значительного увеличения РСО₂.

Время отсоединения дыхательного контура для санации ТБД не должно превышать 30 сек. Желательно использовать закрытые системы для санации трахеобронхиального дерева. После завершения процедуры следует временно (на 1 - 2 мин) увеличить PAW на 2 - 3 см. вод. ст.

Нет необходимости вводить миорелаксанты всем детям, находящимся на ВЧО ИВЛ. Собственная дыхательная активность способствует улучшению оксигенации крови. Введение миорелаксантов приводит к увеличению вязкости мокроты и способствует развитию ателектазов.

Показания к назначению седативных препаратов включают выраженное возбуждение и выраженные дыхательные усилия. При наличии форсированного дыхания пациента требуется исключение гиперкапнии или обтурации эндотрахеальной трубки.

Дети на ВЧО ИВЛ требуют ежедневного проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки.

ВЧО ИВЛ целесообразно проводить под контролем транскутанного pCO₂.

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия новорожденным при РДС не показана. Однако в период проведения дифференциальной диагностики РДС с врожденной пневмонией или с ранним неонатальным сепсисом, проводимой в первые 48-72 часа жизни, целесообразно назначение антибактериальной терапии с последующей быстрой ее отменой в случае получения отрицательных маркеров воспаления и отрицательного результата микробиологического исследования крови. Назначение антибактериальной терапии на период проведения дифференциальной диагностики может быть показано детям с массой тела менее 1500 г., детям, находящимся на инвазивной ИВЛ, а так же детям, у которых результаты маркеров воспаления, полученные в первые часы жизни, сомнительны. Препаратами выбора может являться сочетание антибиотиков пенициллинового ряда и аминогликозидов или один антибиотик широкого спектра из группы защищенных пенициллинов. Не следует назначать амоксициллина клавулонат в связи с возможным неблагоприятным воздействием клавулоновой кислоты на кишечную стенку у недоношенных детей.