7. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения.

Двухлепестковый лоскут.

Наибольшее применим для закрытия небольших дефектов кожи двухлепестковый лоскут. В отличие от ситуаций, когда имеются обширные поражения носа, и пациент с

хирургом прекрасно понимают всю сложность проблемы и готовы на сложную многоэтапную пластику, небольшие дефекты кожи второй зоны зачастую недооцениваются. Несмотря на то, что в литературе описано громадное множество методик закрытия дефектов данной локализации, лишь немногие из них позволяют получить приемлемый косметический результат. Это обусловлено, прежде всего, особенностями строения и внешнего вида кожи 2 зоны. Только два донорских места могут рассматриваться как источник адекватной кожи: лоб и непосредственно вторая зона носа. Все остальные лоскуты и трансплантаты не способны обеспечить хороший косметический результат.

Единственный вид местной пластики, который может использоваться для закрытия небольших дефектов второй зоны двухлепестковый лоскут, описанный Esser и Zitelli [1,2,6,9].

Лоскут из носогубной складки

Использование лоскута из носогубной складки также возможно для формирования крыла носа. Эта методика достаточно широко распространена и может быть использована в различных ситуациях. Кровоснабжение лоскута основано на перфорантных сосудах, отходящих от угловой артерии, имеющей анастомозы с глазной артерией и артерией спинки носа. Эта особенность позволяет располагать основание лоскута как сверху, в области крыла и ската носа, так и снизу, в области угла рта [4,9].

Интраназальные лоскуты для восстановления слизистой.

Восстановление внутренней выстилки носовых ходов возможно за счет перемещения лоскутов, выкроенных из слизистой полости носа. При этом необходимо учитывать особенности кровоснабжения. Носовая перегородка кровоснабжается из двух источников: перегородочных ветвей верхних губных артерий снизу и перегородочными ветвями передней и задней решетчатой артерии сверху. Сами по себе лоскуты из слизистой мягкие и тонкие, поэтому при формировании носовых ходов их необходимо армировать хрящевыми трансплантатами. Учитывая особенности сосудистой анатомии, лоскуты могут быть комплексными и включать в себя не только слизистую, но и хрящ.

Парамедиальный лоскут со лба.

Цвет, толщина и текстура кожи лба делают данный лоскут методом выбора для закрытия как кожных, так и полнослойных дефектов носа. Вместе с тем, несмотря на кажущуюся простоту и доступность, формирование и перемещение парамедиального лоскута должно осуществляться с соблюдением многочисленных технических деталей.

Исходя из особенностей артериального русла, лоскуты со лба могут быть сформированы на двух питающих сосудах: надорбитальной и надблоковой артерии. Парамедиальный лоскут кровоснабжается надблоковой артерией. Перемещение и адаптация лоскута в реципиентной зоне осуществляется в несколько этапов.

Кожные, хрящевые и комбинированные трансплантаты.

Потребность в применении различных трансплантатов в реконструктивной ринопластике возникает весьма часто. В зависимости от состава трансплантаты можно разделить на одно- и многокомпонентные. Главными условиями хорошего приживления являются чистота донорской раны и степень ее васкуляризации. При инфицированных ранах, а также при наличии каких-либо факторов, нарушающих микроциркуляцию (последствия лучевой терапии, рубцовые изменения, системные заболевания и др.), применять трансплантаты нужно с осторожностью, или не применять вовсе.

Формирование кожных трансплантатов производится в соответствии с общими принципами пластической хирургии. При этом желательно использовать кожу, наиболее подходящую по цвету и текстуре: из области лба (на границе роста волос), либо предушной области. Фиксация трансплантата должна быть осуществлена таким образом, чтобы он хорошо прилегал к дну раны по всей площади. Для этого можно использовать либо якорные швы, либо давящую повязку. В дальнейшем при выполнении перевязок особое внимание необходимо уделять асептике и антисептике. При планировании операции по пересадке кожи необходимо учитывать возможность контракции трансплантата.

Для восстановления каркасной функции возникает необходимость в использовании хрящевых и/или костных аутотрансплантатов. Выбор донорской зоны для забора диктуется необходимыми размерами. В частности, наиболее доступными источниками хряща служат перегородка носа, ушные раковины, грудная стенка. Костную ткань можно получить в области свода черепа, нижней челюсти, гребня подвздошной кости, нижних и верхних конечностей. Способ фиксации плотных трансплантатов определяется индивидуально: от швов до металлостеосинтеза.

Формирование комбинированных трансплантатов имеет некоторые особенности, связанные с необходимым составом тканей и травматизацией донорской области. Наиболее часто используется кожно-хрящевой трансплантат с ушной раковины для восстановления крыла носа. Разметка производится по шаблонам. При этом ориентиром служит неповрежденная сторона носа. Первоначально изготавливается шаблон всего крыла носа, а затем той его части, которая подлежит восстановлению. Далее контуры трансплантата переносятся на ушную раковину.

Осложнения, их профилактика и лечение.

Наиболее вероятными осложнениями, возникающими в процессе реконструкции носа являются инфицирование ран и нарушения кровоснабжения перемещенных лоскутов. Надо отметить, что при адекватной антибиотикопрофилактике и антибактериальной терапии в периоперационном периоде, инфекционные осложнения при реконструктивной ринопластике встречаются крайне редко. Факторами риска являются пожилой возраст, сахарный диабет, перенесенная лучевая терапия. Тактика ведения раны при нагноении стандартная и заключается в местном и системном назначении антибактериальной химиотерапии с учетом чувствительности микрофлоры. Для профилактики осложнений проводится периоперационная антибиотикопрофилактика.

Основное негативное последствие раневой инфекции формирование широких рубцов, которые поддаются коррекции при выполнении последующих этапов пластики носа.

Наиболее опасны осложнения, связанные с нарушением артериального или венозного кровотока в лоскутах. При соблюдении техники формирования лоскута и тщательном обращении с сосудами, артериальное кровоснабжение практически никогда не страдает. В подавляющем большинстве случаев нарушение кровоснабжения связано с затруднением венозного оттока, который возникает при избыточном перегибе основания лоскута. Как известно, венозная ишемия не менее опасна, чем артериальная. Поэтому при возникновении подобного осложнения необходимо вовремя предотвратить необратимые изменения в тканях.

Клинически венозная ишемия проявляется прогрессирующим цианозом кожи лоскута, увеличением объема мягких тканей, постоянным капиллярным венозным кровотечением из кожи и подкожной клетчатки. В конечном итоге наступает полный или частичный некроз.

Как правило, проблемы с венозным оттоком проявляются уже на операционном столе и могут быть купированы непосредственно во время операции путем расположения питающей ножки в такой позиции, когда отток венозной крови будет адекватным. Если венозный застой появляется уже после наложения всех швов, целесообразно освободить лоскут, снять швы с донорской раны, выявить причину (сильный перегиб или сдавление) и попытаться ее устранить.

Если признаки венозной ишемии появляются в послеоперационном периоде, тактика ведения пациентов складывается из комплекса консервативных и хирургических манипуляций, направленных на улучшение микроциркуляции, удалению избыточной венозной крови из лоскута и декомпрессию питающей ножки. В качестве системной медикаментозной терапии можно назначать препараты, улучшающие реологические свойства крови, однако до устранения перегиба или сдавления ножки это лечение скорее всего не даст желаемого эффекта. В качестве локального воздействия хорошим эффектом обладает гирудотерапия.

Оперативное лечение сводится к снятию швов на носу и частично в области донорской раны, развороту лоскута в исходное положение с последующим повторным его перемещением в проекцию дефекта. Операцию можно производить как только явления венозного застоя стихают.