Адекватная эмпирическая антибактериальная терапия предполагает эффективное действие в отношении всех этиологически значимых возбудителей инфекционного процесса данной локализации в достаточной дозе с учетом риска инфицирования полирезистентными возбудителями. Рациональный выбор эмпирического режима антимикробной терапии невозможен без современных знаний об этиологической структуре инфекций и антибиотикорезистентности возбудителей, которые могут различаться в конкретных клинических ситуациях.
В наиболее обобщенной форме выбор эмпирического режима антимикробной терапии должен быть обоснован с учетом следующих факторов:
- условие возникновения инфекции: внебольничная или нозокомиальная;
- локализация инфекции, определяющая наиболее вероятных возбудителей;
- учет факторов риска полирезистентных возбудителей.
Для нозокомиальных инфекций характерен широкий круг возбудителей, характеризующихся устойчивостью к антибактериальным средствам. Этиологическая структура нозокомиальных инфекций и уровень устойчивости возбудителей к антибиотикам могут существенно различаться в разных стационарах и даже отделениях одного лечебного учреждения. Поэтому планирование эмпирической антимикробной терапии нозокомиальных инфекций должно быть основано на анализе локальных микробиологических данных о превалирующих возбудителях и их антибиотикорезистентности.
Общие принципы и тактические вопросы диагностики и лечения нозокомиальных инфекций подробно изложены в национальных практических рекомендациях по нозокомиальной пневмонии, инфекциям кожи и мягких тканей, абдоминальным инфекциям, сепсису, ежегодно пересматриваемом Федеральном руководстве по использованию лекарственных средств (формулярная система). Обычно внебольничные инфекции характеризуются определенным кругом потенциальных возбудителей с предсказуемой устойчивостью к антибиотикам.
Однако у ряда пациентов с внебольничными инфекциями в последние годы все чаще регистрируются инфекции, вызванные возбудителями с нозокомиальным фенотипом устойчивости к антибиотикам. Обычно такие пациенты обращались за помощью в медицинские учреждения или лечились антибиотиками.
К факторам риска внебольничных инфекций, вызванных антибиотикорезистентными возбудителями (БЛРС-продуценты), относят:
- госпитализацию в течение предшествующих 3 месяцев;
- прием антибиотиков по любому поводу в течение предшествующих 3 месяцев;
- пребывание в учреждениях длительного ухода (дом престарелых, дом ребенка, хоспис);
- гемодиализ.
Антимикробная терапия таких пациентов сходна с тактикой лечения пациентов с нозокомиальными инфекциями вне ОРИТ.
Таким образом, в рекомендациях по эмпирическому назначению АМП целесообразно пациентов с инфекциями стратифицировать на 4 типа или лечебные группы (Приложение 2).
Тип I. Внебольничные инфекции без факторов риска полирезистентных возбудителей.
Тип II. Внебольничные инфекции с факторами риска полирезистентных возбудителей (риск БЛРС среди энтеробактерий, а также устойчивая к фторхинолонам урогенитальная кишечная палочка, полирезистентные пневмококки).
Тип III. Нозокомиальные инфекции. Следует выделять 2 подтипа – а и b: – IIIa: вне ОРИТ, без предшествующего применения АМП (риск БЛРС); – IIIb: длительная госпитализация (>7 дней), и/или нахождение в ОРИТ > 3 дней, и/или предшествующее применение АМП (риск БЛРС, карбапенем-резистентных энтеробактерий и ацинетобактера, полирезистентных НФГОБ (P. aeruginosa, Acinetobacter spp.), MRSA).
Тип IV. Нозокомиальные инфекции с риском инвазивного кандидоза. При антимикробной терапии пациентов с нозокомиальными инфекциями целесообразно уточнять наличие у них факторов риска инфицирования проблемными полирезистентными госпитальными микроорганизмами – MRSA, P. aeruginosa, карбапенемрезистентными энтеробактериями – и относить их к IIIb- типу стратификации.
Факторы риска MRSA:
- высокий уровень MRSA в отделении;
- предшествующая (в течение 3 месяцев) госпитализация;
- антибиотики широкого спектра (фторхинолоны, в меньшей степени цефалоспорины III–IV поколения);
- наличие внутрисосудистого катетера;
- назальное носительство MRSA;
- в/в наркоманы;
- наличие трофических язв или пролежней.
Факторы риска Pseudomonas aeruginosa:
- длительное нахождение в ОРИТ;
- ИВЛ > 4 суток;
- стернотомия;
- наличие бронхоэктазов, муковисцидоза;
- наличие уретрального катетера.
Факторы риска карбапенемрезистентных энтеробактерий:
- предшествующая терапия карбапенемами;
- высокий уровень карбапенемрезистентных энтеробактерий в отделении;
- колонизация кишечника пациента карбапенемрезистентными энтеробактериями.
Более подробно критерии стратификации пациентов по риску антибиотикорезистентности представлены в Приложении 2. В соответствии с этим рекомендации по выбору эмпирического режима антимикробной терапии должны быть построены с учетом этих типов инфекции. В Приложениях 3–8 приведены рекомендации по эмпирическому выбору АМП в зависимости от стратификации пациентов по риску антибиотикорезистентности и инвазивного кандидоза. Данные рекомендации могут служить основой для разработки алгоритмов АМТ в медицинских организациях. Более детальные рекомендации могут быть сформулированы с учетом локальных данных об антибиотикорезистентности в конкретном стационаре.