5.Профилактика и диспансерное наблюдение

2. Выявление снижения минеральной плотности костной ткани или компрессионного перелома позвонков предполагает тщательное клиническое обследование и выявление вероятных причин. Лечение остеопороза следует начинать до трансплантации сердца. Бисфосфанаты являются наиболее эффективными лекарственными средствами для лечения остеопороза;

3.Все больные, ожидающие трансплантацию сердца, и реципиенты должны потреблять адекватное количество кальция (1000-1500 мг/сут в зависимости от возраста и наличия менопаузы) и витамина (400-1000 МЕ/сут для поддержания концентрации 25- гидроксивитамина в крови выше 30 нг/мл или 75 нмоль/л);

4. Больным после трансплантации сердца целесообразно назначить физические тренировки с отягощениями, которые способствуют укреплению мышечной и костной ткани и снижают риск падений и переломов;

5.Всем пациентам после трансплантации сердца в течение года показан профилактический прием бисфосфанатов на протяжении, как минимум, первого года после трансплантации сердца;

6. Лекарственные препараты бисфосфанатов в комбинации с препаратами кальция и витамина предотвращают потерю костной ткани и снижают риск развития переломов у больных после трансплантации сердца.

Класс IIa:

1. Рентгеновское исследование позвоночника показано всем взрослым больным, ожидающим трансплантацию сердца с целью выявления травматических переломов костей конечностей и компрессионных переломов позвоночника; Степень доказанности: C.

2.Если через год после трансплантации сердца кортикостероиды отменены, минеральная плотность костной ткани в пределах нормальных значений (значение показателя Т>1.5), препараты бисфосфанатов могут быть отменены; Степень доказанности: C.

3. Длительность непрерывного приема препаратов бисфосфанатов не должна превышать 5 лет; Степень доказанности: C.

4.Денситометрия минеральной плотности костной ткани показана всем реципиентам донорского сердца через год после трансплантации. Дальнейшее ежегодное обследование с оценкой минеральной плотности костной ткани показано больным, получающим кортикостероиды, имеющими признаки остеопороза и принимающим бисфосфанаты. В дальнейшем, денситометрическое исследование следует повторять через каждые два-три года. Степень доказанности: C.

Класс IIb:

1. Назначение лекарственных препаратов активных метаболитов витамина (кальцидиол, альфакальцидиол и кальцитриол) в качестве средства первой линии у больных со сниженной минеральной плотностью костной ткани. В случае назначения эти лекарственных средств показано регулярное измерение содержания уровней кальция в крови и моче (кальциемия, кальциурия - побочное действие этой группы лекарственных средств).

Класс III:

1. Препараты кальцитонина в качестве средства для профилактики остеопороза не показаны больным после трансплантации сердца.

Репродуктивное здоровье после трансплантации сердца.

Беременность.

Рекомендации по беременности у больных после трансплантации сердца.

Класс I:

Для ведения и наблюдения беременности у больных, перенесших трансплантацию сердца, используется мультидисциплинарный подход с привлечением врачей-специалистов: гинекологов, акушеров, неонатологов, кардиологов, трансплантологов, психологов и генетиков;

Тактика ведения беременности и разрешения родов разрабатывается с учетом индивидуальных особенностей матери и состояния трансплантированного органа. Госпитализация и родоразрешение производится в центре трансплантологии;

При планировании беременности учитываются индивидуальные факторы: риск отторжения трансплантата, риск развития инфекционных осложнений, особенности назначаемых лекарственных средств, которые могут обладать токсическим или тератогенным действием, а также особенности пересаженного органа. При выявлении риска неблагоприятного исхода или осложнения предстоящей беременности, ее следует предотвратить;

Беременность не следует планировать в течение 1 -го года после трансплантации сердца в связи с повышенным риском отторжения трансплантата;

У потенциальной матери, планирующей беременность, план обследования должен включать электрокардиографическое, эхокардиографическое и коронароангиографическое (если не было выполнено в предыдущие месяцев) исследования, а в случае клинических показаний - эндомиокардиальную биопсию;

У беременных реципиенток пересаженного сердца следует осуществлять регулярный мониторинг функции печени и почек, измерение уровней артериального давления, посевы мочи, а также необходимые диагностические мероприятия для выявления ранних признаков преэклампсии и гестационного диабета;

Прием лекарственных препаратов ингибиторов кальциневрина и кортикостероидов беременным реципиенткам должен быть продолжен, препараты микофенолата мофетила следует отменить;

В течение беременности должен проводиться тщательный мониторинг уровней ингибиторов кальциневрина в крови в связи с высокой вариабельности фармакодинамики этих лекарственных средств на фоне обусловленных беременностью изменений объема плазмы крови и интерстициальной жидкости, а также функции печени и почек;

астые обследования для выявления возможного отторжения трансплантата у беременных необходимы. При этом следует избегать проведения эндомиокардиальной биопсии под рентгеновским контролем. При проведении эндомиокардиальной биопсии предпочтение отдается ультразвуковому контролю, при необходимости рентгеновского контроля необходимо тщательное экранирование всех участков тела для защиты плода от рентгеновского облучения.

Класс IIb:

1. Данные о безопасности азатиоприна у беременных в качестве альтернативы микофенолата мофетилу противоречивые. При назначении как микофенолата мофетила, так и азатиоприна следует учитывать как риск отторжения трансплантата у матери, так и неблагоприятное воздействие этих лекарственных средств на плод.

Класс III:

1. Грудное вскармливание младенцев не показано в связи с тем, что безопасность применяемых препаратов не изучена.

Рекомендации по контрацепции у больных после трансплантации сердца.

Класс I:

Комбинированные гормональные контрацептивы назначаются после оценки факторов риска возможных тромботических осложнений (тромбоэмболии в анамнезе или у близких родственников);

Мониторирование концентрации препаратов иммуносупрессивной терапии в крови необходимо у больных, получающих комбинированную иммуносупрессивную терапию в связи с тем, что комбинированные пероральные контрацептивы оказывают ингибирующее действие на CYP3A4;

Барьерные методы контрацепции не обеспечивают адекватного уровня предохранения от нежелательной беременности. Вместе с тем, они рекомендованы всем больным после пересадки сердца, ведущих активную сексуальную жизнь как средство профилактики заражения инфекциями, передающимися половым путем.

Класс IIb:

1. Внутриматочные средства контрацепции не рекомендованы для использования у больных после трансплантации сердца, особенно у нерожавших женщин в связи с возможным риском воспалительных и инфекционных осложнений и бесплодия.

Класс III:

Использование депонированной формы медроксипрогестерона ацетата может сопровождаться уменьшением минеральной плотности костной ткани, и в связи с этим, не рекомендуется у больных после трансплантации сердца;

Пероральные гормональные контрацептивы противопоказаны больным после трансплантации сердца с артериальной гипертонией, БКАПС, эстроген-зависимыми опухолями или заболеваниями печени.

Рекомендации по профилактике и лечению болезней, передающихся половым путем.

Класс I:

Врачи, наблюдающие больных после трансплантации сердца, должны обладать полной информацией о сексуальной жизни больных и, в том числе, перенесенных половых инфекциях;

У взрослых больных после трансплантации сердца, ведущих активную половую жизнь и имеющие нескольких сексуальных партнеров следует регулярно проводить исследование на наличие инфекций, передающихся половым путем, включающее аногенитальное исследование с целью выявления кондилом, моллюсков, или признаков заболевания вирусом простого герпеса;

При выявлении типичных урогенитальных симптомов болезней, передающихся половым путем, следует начинать эмпирическую антимикробную терапию до получения результатов анализов;

Вакцинирование при помощи квадривалентной вакцины против вируса папилломы человека может снизить риск заражения вирусом простого герпеса и генитальных кондилом. Женщинам показано введение всех трех доз вакцины до трансплантации сердца. Противопоказаний к назначению вакцины после трансплантации сердца нет, однако доказательств ее эффективности при таком введении получено не было.

Рекомендации по лечению эректильной дисфункции у больных после трансплантации сердца.

Класс I:

1. Эректильная дисфункция после трансплантации сердца может быть вызвана ятрогенными причинами. У больных с эректильной дисфункцией целесообразно рассмотреть вопрос о замене лекарственных средств с учетом их эффективности и побочных действий;

2.Ингибиторы фософодиэстеразы могут быть использованы в качестве лекарственных средств для лечения эректильной дисфункции у больных после трансплантации сердца. При этом, следует избегать сочетанного назначения ингибиторов фосфодиэстеразы с нитратами (потенцирование гипотензивного действия).

1. Дополнительная информация

Отбор доноров для трансплантации сердца.

Критерии отбора оптимальных доноров для трансплантации сердца.

Класс I:

1.Сердца от доноров моложе 45 лет обладают достаточным резервом для адекватного восстановления даже при условии длительной ишемии. Сердца от доноров в возрасте от 45 до 55 лет следует использовать, когда прогнозируемое время ишемии составляет 4 часов и реципиент не имеет сопутствующих заболеваний. Использование сердец от доноров > 55 лет следует рассматривать только в ургентных случаях;

2.Использование сердец от доноров, принимавших или продолжающих принимать кокаин, возможно при условии нормальной функции миокарда и отсутствии гипертрофии левого желудочка;

3.Использование сердец от доноров, причиной смерти которых была интоксикация окисью углерода, может быть рекомендовано с осторожностью. При этом должны быть удовлетворительные показатели ЭКГ и эхокардиографии, минимальные показатели концентрации сердечных маркеров и невысокая инотропная поддержка, относительно короткое время ишемии, хорошее соотношение веса донора и реципиента и нормальные показатели легочно-сосудистого сопротивления.

Использование донорских сердец с нарушениями сокращения и проводимости.

Класс I:

Не должны использоваться сердца от доноров: в присутствии неразрешимыми желудочковых аритмий, необходимости в чрезмерной инотропной поддержке (допамин в дозе 20 мкг / кг / мин или аналогичных дозах другими адренергическими препаратами несмотря на агрессивную оптимизацию пред- и постнагрузки), нарушений сократимости по данным эхокардиографии или фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) <40%, несмотря на оптимизацию гемодинамики инотропными препаратами;

Сердце донора с нормально функционирующим двустворчатым аортальным клапаном могут быть использованы при трансплантации. При анатомических и гемодинамических нарушениях функции митрального или аортального клапанов возможно выполнение пластики или полной замены клапана с последующей трансплантацией.

Класс IIa:

Использование донорского сердца с поражением коронарных артерий следует избегать, если сердце не рассматривается для кандидата, с ургентными показаниями к ТС; Степень доказанности: C.

Представляется возможным использовать сердца от доноров с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) при отсутствие выраженных изменений на ЭКГ и толщине стенки ЛЖ <14 мм; Степень доказанности: C.

Рекомендации по подбору пары донор-реципиент по массе тела.

Класс I:

1. Рекомендуется использование сердца от доноров, чей вес отличается от веса реципиента не более, чем на 30%. Кроме того, мужчин-доноров со средним весом (70 кг) можно безопасно использовать для реципиентов практически любого веса. К использованию сердец от доноров-женщин, вес которых отличается от веса реципиентов мужчин более чем на 20%, следует отнестись с большой осторожностью.

Рекомендации по оптимальному времени ишемии трансплантата.