Послеоперационное ведение.
Ведение послеоперационного периода – сложная комплексная задача. Эти пациенты чувствительны к широкому спектру инфекционных, хирургических, иммунологических осложнений.
После трансплантации пациенту необходимо находиться в палате интенсивной терапии и реанимации. В раннем послеоперационном периоде необходим комплексный мониторинг жизненно важных систем: рисунка ЭКГ, частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхательных движений, периферической температуры тела, центрального венозного давления, пульсоксиметрии, темпа диуреза.
С учетом исходной тяжести таких пациентов, объема и характера хирургического вмешательства показана комбинированная инфузионная, трансфузионная и медикаментозная терапия (Класс I).
В послеоперационном периоде показан регулярный лабораторный контроль в том числе: общий анализ крови с лейкоформулой, развернутый биохимический анализ крови с метаболической панелью, коагулограмма, выявление ДНК цитомегаловируса методом полимеразной цепной реакции, бактериологические посевы крови при лихорадке, а также общий анализ мочи и др. (Класс I).
Инфузионная терапия, водно-электролитный баланс, нутритивная поддержка.
В раннем послеоперационном периоде необходим строгий мониторинг функции почек, кислотно-щелочного равновесия и уровня электролитов плазмы крови, измерение водного баланса (введенного и выделенного объема жидкости) (Класс I).
На ранних сроках показано сохранение назогастрально зонда до полного купирования явлений гастростаза. (Класс I).
Необходима адекватная нутритивная поддержка, которая на ранних сроках осуществляется посредством парентерального, а затем, при уверенности в полной проходимости ЖКТ, и энтерального питания. (Класс I).
Иммуносупрессия.
Глюкокортикостероиды вводятся в дозировке 10 мг/кг перед реперфузией трансплантата в течение недели дозировка препарата снижается до 40 мг метилпреднизолона в/в у взрослых и 10-30 мг у детей (в зависимости от массы) с последующей конверсией на пероральную форму препарата.
Такролимус в сочетании со стандартной терапией глюкокортикостероидами – основная схема, используемая в различных протоколах иммуносупрессии.
Стартовая дозировка такролимуса составляет 0,1-0,2 мг/кг/сутки внутривенно. Затем пациента переводят на пероральную форму препарата, дозу разделяют на два приема. Также необходимо регулярно мониторировать концентрацию такролимуса плазмы крови (в первых нескольких месяцев после трансплантации целевая концентрация такролимуса 10-15 нг/мл). (Класс I).
Индукционная терапия моно- или поликлональными антителами используется в некоторых трансплантационных центрах (Класс II).
Дополонительные компоненты иммуносупрессивнойтерапии, такие как препараты микофенолатов, ингибиторы mTor могут быть использованы с целью профилактики реакции отторжения или с целью возможности снижения дозировки ингибиторов калициневрина (например, для снижения нефротоксичности) (Класс I).
Кроме того, пациенту показано адекватное обезболивание, внутривенная антибактериальная, профилактическая противовирусная терапия, профилактическая противогрибковая терапия, гастропротективная терапия, коррекция уроня белков, витаминотерапия, деконтаминация кишечника, симптоматическая терапия. (Класс I).
Оценка функции трансплантата.
В связи с отсутствием существенных лабораторных маркеров отторжения трансплантата тонкой кишки, обычно дважды в неделю выполняется эндоскопическое исследования трансплантата через стому, при этом есть возможность взять биопсию с ”подозрительного” участка кишки. Некоторые трансплантационные центры, регулярно проводят эндоскопическое исследование в течение 4-6 недель, затем в течение полугода при необходимости диагностики отторжения или другого патологического состояния трансплантата.
Адекватная абсорбция - основной индикатор удовлетворительной функции трансплантата. Уровень абсорбции можно оценить при исследовании копрограммы или тонкокишечного отделяемого из стомы (степень абсорбции жиров) (Класс I).
С целью исследования моторики ЖКТ и, в частности, трансплантата, а также диагностики стриктур кишечных анастомозов выполняется рентгеноскопия и рентгенография пассажа раствора контрастного препарата.
Проводится бактериологическое исследование стула на наличие патогенной флоры и грибов в динамике (Класс I).
Кроме выше перечисленных лабораторных и инструментальных исследований в послеоперационном периоде показан регулярный лабораторный контроль общего анализа крови с лейкоцитарной формулой, развернутого биохимического анализа крови с метаболической панелью, коагулограммы, исследование на наличие ДНК цитомегаловируса методом полимеразной цепной реакции, бактериологические посевы крови при лихорадке, а также общий анализ мочи и др. (Класс I).
Послеоперационные осложнения и тактика лечения.
Реципиенты нередко демонстрирую различные осложнения в послеоперационном периоде. Наибольшая сложность связана с выбором такой тактики медикаментозного лечения при которой будет достигнуто равновесие между адекватным уровнем иммуносупрессивной терапии для предотвращения отторжения трансплантата и чрезмерной иммуносупрессией которая приведет к развитию инфекции.
К послеоперационным осложнениям относятся:
- Хирургические осложнения;
- Послеоперационное кровотечение;
- Сосудистые осложнения (тромбозы, стенозы анастомозированных сосудов);
- Несостоятельность кишечных анастомозов;
- Перфорация кишки;
- Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта;
- Эрозивно-язвенной поражение желудка и жвенадцатиперстной кишки.
- Желудочно-кишечное кровотечение;
- Язвенные колиты;
- Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта;
- Нарушение водно-электролитного баланса;
- Мальабсорбция;
- Отсутствие прибавки в весе;
- Пищевая аллергия;
- Отторжение:
- Острое;
- Хроническое.
- Инфекционные осложнения;
- Бактериальные;
- Вирусные;
- Грибковые;
- Плохая психосоциальная адаптация.