Рекомендации по отдельным темам нейромониторинга

Клиническая оценка

• Рекомендуется рутинное использование ШКГ (в сочетании с оценкой зрачковых реакций) или шкалу FOUR у взрослых пациентов с острым повреждением головного мозга с угнетением уровня бодрствования до комы (Сильная рекомендация, низкое качество доказательств)
• Рекомендуется использовать шкалу NRS 0-10 для самооценки боли у всех пациентов отделений нейро-интенсивной терапии, име их достаточный для этого уровень бодрствования (Сильная рекомендация, низкое качество доказательств)
• Рекомендуется использовать поведенческие шкалы оценки боли пациента, такие как BPS или CCPOT при отсутствие возможности адекватной самооценки боли по шкале NRS (Сильная рекомендация, низкое качество доказательств)
• Рекомендуется использовать пересмотренную шкалу NCS-R для оценки боли у пациентов с тяжелыми нарушениями сознания, такими как вегетативное состояние или синдром малого сознания, с использованием порогового балла 4 (Сильная рекомендация, низкое качество доказательств)
• Рекомендуется проведение мониторинга уровня седации при помощи и проверенных и надежных шкал, таких как SAS или RASS (Сильная рекомендация, низкое качество доказательств)
• Не рекомендуется выполнять прерывание седации или тест с пробуждением у пациентов с повреждением головного мозга и наличием внутричерепной гипертензии, за искл чением случаев когда выгода от его проведения превышает риск (Сильная рекомендация, низкое качество доказательств)
• Рекомендуется наряду с использованием стандартных инструментов оценки делирия у пациентов в нейро-интенсивной терапии дополнять их поиском новых очагов повреждения головного мозга при развитии делириозного состояния (Слабая рекомендация, низкое качество доказательств)
• Для нивелирования влияния остаточной седации при диагностике делириозного расстройства сознания рекомендуется принимать во внимание уровень бодрствования (Сильная рекомендация, низкое качество доказательств)

Системная гемодинамика

• Рекомендуется использовать электрокардиографию и инвазивный мониторинг артериального давления у всех нестабильных пациентов и пациентов с высоким риском развития нестабильного состояния (Сильная рекомендация, среднее качество доказательств)
• Мониторинг гемодинамики необходим для проведения интенсивной терапии, ориентированной на мозговой кровоток и церебральную оксигенацию . (Сильная рекомендация, среднее качество доказательств)
• Рекомендуется использовать дополнительный гемодинамический мониторинг (например, оценку внутрисосудистого объема, эхокардиографию , мониторинг минутного объема кровообращения) у пациентов с нестабильной гемодинамики (Сильная рекомендация, среднее качество доказательств)
• При выборе метода для оценки преднагрузки, постнагрузки, минутного объема кровообращения и глобальной системной перфузии следует учитывать данные доказательных исследований и опыт конкретной клиники (Слабая рекомендация, среднее качество доказательств)

Внутричерепное давление и церебральное перфузионное давление

• У больных с подозрением на наличие внутричерепной гипертензии (клинические признаки или по данным нейровизуализации) рекомендуется проведение мониторинга ВЧД и ЦПД и осу ествление ВЧД и ЦПД – ориентированной терапии (Сильная рекомендация, среднее качество доказательств)
• Рекомендуется осуществлять мониторинг ВЧД и ЦПД для формирования целей консервативных и хирургических методов лечения, а также для выявления жизнеугрожающей дислокации структур головного мозга. Уровень ВЧД, требу ий коррекции, остается четко не определенным и обычно составляет 20 – 25 мм рт. ст. (Сильная рекомендация, высокое качество доказательств)
• Возможно использование различных мониторов ВЧД и способов установки датчиков ВЧД. Как паренхиматозный, так и внутрижелудочковый методы измерения ВЧД предоставляют надежные и точные данные и рекомендуются для измерения ВЧД. При наличии гидроцефалии использование внутрижелудочкового метода предпочтительнее паренхиматозного (Сильная рекомендация, высокое качество доказательств)
• Рекомендуется постоянную оценку ВЧД и ЦПД, вкл чая определение качества волны. При интерпретации изменений ВЧД следует в совокупности оценивать динамику ВЧД, ЦПД и клиническую картину (Сильная рекомендация, высокое качество доказательств)
• Несмотря на то, что развитие рефрактерной внутричерепной гипертензии является фактором риска развития летального исхода мы не рекомендуем использовать только значения ВЧД в качестве единственного прогностического маркера исхода заболевания (Сильная рекомендация, высокое качество доказательств)

Ауторегуляция мозгового кровотока

• Мониторинг ауторегуляции мозгового кровотока может быть полезным для определения целевых значений ЦПД и прогноза заболевания и должен быть вкл чен в состав многокомпонентного нейромониторинга (Слабая рекомендация, среднее качество доказательств)
• Для мониторинга ауторегуляции мозгового кровотока наиболее часто применяют коэффициент PRx, но можно с успехом использовать и многие другие методы (коэффициент Pbrx, коэффициент овершута)(Слабая рекомендация, среднее качество доказательств)

Системная оксигенация и оксигенация головного мозга

• Рекомендуется использовать системную пульсоксиметрию у всех пациентов с ОЦН, находя ихся в отделениях нейрореанимации и капнографию с периодическим анализом кислотно-основного состояния артериальной крови у больных, находя ихся на искусственной вентиляции легких (Сильная рекомендация, высокое качество доказательств)
• Рекомендуется использовать мониторинг напряжения кислорода в ве естве головного мозга (PbrO₂) и/или насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены (SvjO₂) у больных с риском развития церебральной ишемии (Сильная рекомендация, низкое качество доказательств)
• Выбор метода мониторинга и локализация датчиков и катетеров для измерения PbrO₂ и SvjO₂ зависят от типа патологии и локализации церебральных повреждений (Сильная рекомендация, низкое качество доказательств)
• Прогностические и лечебные решения, основанные на данных мониторинга церебральной оксигенации, следует принимать только после совокупного анализа клинических и инструментальных данных (Слабая рекомендация, низкое качество доказательств)

Мониторинг мозгового кровотока

• Рекомендуется использовать транскраниальную допплерографию (ТКДГ) и транскраниальное дуплексное сканирование (ТКДС) для диагностики и динамического набл дения за церебральным вазоспазмом у больных с разрывами церебральных аневризм (Сильная рекомендация, высокое качество доказательств)
• Использование ТКДГ или ТКДС в динамике помогает в прогнозировании развития ишемических изменений головного мозга у больных с разрывами церебральных аневризм (Слабая рекомендация, среднее качество доказательств)
• ТКДС превосходит ТКДГ в обнаружении ангиографически подтверждаемого спазма сосудов при САК вследствие разрыва церебральных аневризм (Слабая рекомендация, низкое качество доказательств)
• Применение ТКДГ и ТКДС у пострадавших с ЧМТ может помочь в диагностике посттравматического вазоспазма (Слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств)
• Метод термодиффузии может помочь в диагностике локальных ишемических изменений у больных с разрывами церебральных аневризм (Слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств)
• С цель повышения чувствительности ТКДГ в идентификации ассоциированных с вазоспазмом ишемических повреждений головного мозга помимо скоростей кровотока протокол исследования должен вкл чать определение индекса Линдегаарда или сравнительный анализ средних скоростей кровотока в средних мозговых артериях (Слабая рекомендация, низкое качество доказательств)
• У больных с разрывами церебральных аневризм датчики для определения мозгового кровотока методом термодиффузии следует устанавливать в зоне кровоснабжения артерии, на которой локализуется разорвавшаяся аневризма (Слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств)

Электрофизиологический мониторинг

• Рекомендуется использование ЭЭГ у всех больных с необъяснимым или длительным нарушением сознания (Сильная рекомендация, низкое качество доказательств)
• Экстренное выполнение ЭЭГ (в течение 60 минут) показано больным с эпилептическим статусом, у которых не восстанавливается уровень сознания, предшествующий ЭС, в течение 60 мин после проведения лекарственной терапии, а также больным с рефрактерным ЭС (Сильная рекомендация, низкое качество доказательств)
• Рекомендуется использовать ЭЭГ при проведении терапевтической гипотермии и в течение 24 ч после согревания для искл чения бессудорожного эпилептического статуса (БСЭП) у всех пациентов, находя ихся в коме после остановки кровообращения (ОК) (Сильная рекомендация, низкое качество доказательств)
• Для искл чения бессудорожных припадков проведение ЭЭГ рекомендуется всем больным, находя имся в критическом состоянии, при угнетении уровня бодрствования до комы (особенно у больных с сепсисом, почечной и печеночной недостаточность , находя ихся в состоянии искусственной гипотермии после остановки кровообращения) предпочтительно использовать продленный мониторинг ЭЭГ (Слабая рекомендация, низкое качество доказательств)
• Рекомендуется использовать ЭЭГ для выявления отсроченной церебральной ишемии (ОЦИ) у пациентов с САК с угнетением уровня бодрствования до комы, у которых затруднительно оценить неврологический статус (Слабая рекомендация, низкое качество доказательств)
• Для диагностики возможного БСЭП рекомендуется использовать постоянный мониторинг ЭЭГ у пациентов с угнетением уровня бодрствования до комы, при отсутствии серьезного повреждения головного мозга и наличии необъяснимого неврологического дефицита (Слабая рекомендация, низкое качество доказательств)

Церебральный метаболизм

• Рекомендуется использовать церебральный микродиализ у больных с риском развития церебральной ишемии, гипоксии, энергетической недостаточности и ограничения поступления гл козы. Локализация микродиализных катетеров зависит от характера патологии, типа повреждения и технических возможностей (Сильная рекомендация, низкое качество доказательств)
• Церебральный микродиализ может быть использован для принятия решений о контроле системной гипергликемии, проведении гемотрансфузии, гипотермии, гипервентиляции и гипероксии (Сильная рекомендация, низкое качество доказательств)
• Несмотря на то, что низкое содержание гл козы и/или высокое отношение лактат/пируват в интерстициальной жидкости мозга являются факторами риска развития неблагоприятного исхода заболевания, данные церебрального микродиализа следует интерпретировать только в совокупности с клинической картиной и данными других методов мониторинга (Слабая рекомендация, среднее качество доказательств)

Искусственное питание и уровень глюкозы в плазме крови

• Рекомендуется использовать рутинный мониторинг потребностей в энергии при помощи измерения основного обмена методом непрямой калориметрии или оценки по формулам (Слабая рекомендация, низкое качество доказательств)
• Для оценки адекватности искусственного питания рекомендуется рассчитывать баланса азота (Слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств)
• Рекомендуется не использовать оценку антропометрических показателей или измерение биомаркеров в плазме крови для контроля искусственного питания (Слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств)
• Не рекомендуется осуществлять рутинную оценку остаточного объема желудка при проведении энтерального питания у больных, которым проводят респираторну поддержку (Слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств)
• Рекомендуется контролировать уровень гл козы в артериальной или венозной крови при поступлении в стационар (для искл чения гипогликемии) и при наличии артериальной гипотензии у пациентов с острым повреждением головного мозга (Сильная рекомендация, высокое качество доказательств)
• При интенсивной терапии острого повреждения головного мозга мы рекомендуем измерение уровня гл козы в плазме крови на регулярной основе с использованием прикроватного анализатора (Сильная рекомендация, высокое качество доказательств)