Диагностика

Клинические диагностические критерии

К основным клиническим симптомам остроконечных кондилом относится наличие патологических разрастаний в перианальной области, области промежности и половых органах. Также часто наблюдается клиническая симптоматика поражения анального канала (зуд, боль при дефекации, патологические вьщеления из анального канала).

Установление диагноза

Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, кли­нической картины и данных инструментальных методов обследования.

Обязательные методы исследования при выявлении остроконечных кондилом перианальной области

Клинические методы

При сборе анамнеза определяются:

• факторы риска развития заболевания: проституция; многочисленные и случайные сексуальные связи; гомосексуализм; редкое использование барьерных методов контрацепции и спермицидов;
• давность возникновения образований, выявление тенденции к прогрессированию и клинической трансформации образований;
• при первичном эпизоде аногенитальных бородавок - предполагаемый источник инфицирования пациента и время, прошедшее с момента сексуального контакта с предполагаемым источником инфицирования до появления субъективных симптомов;
• при рецидиве заболевания - частота рецидивов, время последнего рецидива заболевания, методы деструкции высыпаний в анамнезе;
• результаты обследования половых партнеров;
• данные акушерско-гинекологического, урологического и полового анамнеза;
• наличие инфекций, передаваемых половым путем, в анамнезе и настоящее время.

Субъективные симптомы (жалобы):

• наличие фиброэпителиальных одиночных или множественных образований с тонкой ножкой или широким основанием в виде папул, папиллом, образований в виде <<цветной капусты>>, <<петушиного гребня>> или пятен, локализующихся в перианальной области и анальном канале, на кожных покровах паховой области, промежности, а также:
• у мужчин - на головке полового члена, венечной борозде, уздечке полового члена, внутреннем листке крайней плоти, теле полового члена, коже мошонки;
• у женщин - на уздечке половых губ, клиторе, наружном отверстии уретры, в преддверии влагалища, на больших и малых половых губах, слизистой оболочке влагалища, шейке матки, девственной плеве;
• зуд, парестезии в области поражения;
• дискомфорт и боль при дефекации;
• мокнутие и кровоточивость кожных покровов и слизистых оболочек в местах поражения;
• диспареуния (болезненность во время полового акта);
• при локализации высыпаний в области уретры - дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании).

Осмотр больного. Проводят на гинекологическом кресле в положении, как для литотомии. При этом оценивают состояние наружных половых органов, области промежности и перианальной области. Оценивают площадь поражения, состояние и площадь здоровых тканей между очагами поражения. При пальпации определяют консистенцию образований и состояние их основания. При осмотре могут выявляться следующие типы поражений слизистой оболочки и кожных покровов аногенитальной области ([1-4, 12, 13, 21, 22, 29, 31, 44, 45, 49, 52, 63, 74,91, 101, 106]).

• Остроконечные кондиломы - пальцеобразные выпячивания с хорошо васкуляризованными участками на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек, имеющие типичный <<пестрый>> и/или «петлеобразный>> рисунок и локализующиеся на коже паховой области, промежности, перианальной области, слизистой оболочке анального канала, наружного отверстия мочеиспускательного канала, малых и больших половых губ, входа во влагалище, влагалища, шейки матки.
• Бородавки в виде папул - папулезные высыпания без пальцеобразных выпячиваний, локализуемые на кератинизированном эпителии (наружный листок крайней плоти, тело полового члена, мошонка, латеральная область вульвы, лобок, промежность и перианальная область).
• Поражения в виде пятен - серовато-белые, розовато-красные или крас­новато-коричневые пятна на слизистой оболочке половых органов.
• Бовеноидный папулез и болезнь Боуэна - папулы и пятна с гладкой бархатистой поверхностью; цвет элементов в местах поражения слизистой оболочки - бурый или оранжево-красный, а поражений на коже - пепельно-серый или коричневато-черный.
• Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна - бородавчато-подобные элементы типа папиллом, сливающиеся между собой и образующие очаг поражения с широким основанием, инфильтрирующим подлежащие ткани.

У женщин обязательны вагинальное исследование и осмотр шейки матки. Определяется наличие образований во влагалище и шейке матки, заинтересованность окружающих тканей.

Пальцевое исследование прямой кишки. Определяются наличие и площадь поражения стенок анального канала, вовлеченность в процесс окружающих тканей и мышц анального сфинктера, оценивается состояние зубчатой линии.

Обязательные инструментальные методы

Аноскопия. Осматривают зону аноректальной линии, нижне-ампулярный отдел прямой кишки, оценивают состояние стенок анального канала, визуализируют площадь и характер поражения.

Ректороманоскопия. Осматривают слизистую оболочку прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки. Оценивают характер сосуди­стого рисунка, наличие воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки.

Кольпоскопия (у женщин). Оценивается состояние стенок влаrалища, шейки матки.

Лабораторные исследования

• Постановка комплекса сероло гич еских реакций на сифилис.
• Определение антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатиту в и с.

Молекуля рнобиоло гичес кие методы диагностики: полимеразная цепная реакuия (ПЦР в реальном времен и, ПЦР с испо льзованием гибридной ловушки) или ВПЧ Digene-тecт с типированием онкогенных и неонкогенных типов ([2, 8, 16, 17, 22, 34, 60, 64, 78, 81, 91 , 84 ]).

Цитологическое исследование цервикальных мазков (УД За , СР В [22, 24, 30, 81]).

Цитологическое исследование мазков-отпечатков (УД За, СР В [1 7, 22, 35, 37, 81]).

Гистологическое исследование биопсийного материала (при подозре­нии на малигнизацию) (УД За, СР В [28, 39, 64, 81, 82, 93]).

Гистологическое исследование удаленных образований (УД За, СР В 28, 39, 60]).

Дополнительные исследования

Определение иммунного статуса при наличии иммуно-дефиuитных состояний и частом рецидивировании заболевания ([3, 4, 6, 8, 10, 17, 22, 28, 29, 31, 32, 38, 40, 46-48]).

Колоноскопия при кровянистых выделениях из заднего прохода и подозрении на малигнизацию процесса ([6, 8, 12, 22, 49]).

Ультразвуковое обследование ректальным и вагинальным датчиками при клинических признаках инвазии образований в окружающие ткани, больших размерах образо ваний, подозрении на малигнизацию (УД 1а, СР В [8, 21, 22, 42, 45, 51]).

Ультразвуковое обследование брюшной полости и малого таза при по­дозрении на малигнизацию и генерализацию процесса ([6, 8, 12, 22, 49]).

Консультация гинеколога, вагиноскопия и кольпоскопия ([2, 3, 4, 6, 13, 21, 22, 24, 26, 30, 37]).

Консультация уролога, уретроскопия при поражении уретры ([1, 4, 5, 21, 23]).

Консультация онколога и радиолога при малигнизации процесса ([8, 16, 19, 22, 51, 52 , 55, 56, 62, 64, 77, 90, 100, 105]).

Исследования на другие инфекции, передаваемые половым путем ([1, 3, 4, 13, 24]).

Дифференциальная диагностика ([1, 4, 8, 13, 21, 24, 28])

• Сифилис.
• Контагиозный моллюск.
• Жемчужные папулы полового члена.
• Себорейный кератоз.
• Интрадермальный невус.
• Микропапилломатоз половых губ и вульвы (физиологический вариант, представляющий собой несливающиеся папулы правильной формы, расположенные симметрично на внутренней поверхности малых половых губ и в области преддверия вла гал ищ а).

Для визуальной дифференциации аногенитальных бородавок возможно проведение пробы с уксусной кислотой или распыление жидкого азота. После обработки 5% раствором уксусной кислоты или распыления жидкого азота поражения, вызванные ВПЧ , на несколько минут становятся серовато-белыми с характерным капиллярным рисунком.