pN — гистологические признаки
- pNx — лимфатические узлы не могут быть оценены.
- pN0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.
- pN1 — метастазы в лимфатических узлах размером менее 2 см или множественное поражение лимфатических узлов суммарным диа- метром не более 2 см.
- pN2 — метастазы в лимфатических узлах размером менее 2 см или множественное поражение лимфатических узлов суммарным диа- метром от 2 до 5 см.
- pN3 — метастазы в лимфатических узлах размером менее 2 см или множественное поражение лимфатических узлов суммарным диа- метром более 5 см.
M — отдаленные метастазы
- Mx — отдаленные метастазы не могут быть оценены.
- М0 — нет отдаленных метастазов.
- М1 — отдаленные метастазы.
▶ М1а — метастазы в нерегионарных лимфатических узлах или лег- ких.
▶ М1b — метастазы в другие органы.
- S — сывороточные опухолевые маркеры
- Sx — исследование сывороточных маркеров не проводилось.
- S0 — концентрации сывороточных маркеров в норме (табл. 12.1).
Таблица 12.1. Концентрации сывороточных маркёров
| | ЛДГ, МЕ/л | βХГ, МЕ/л | АФП, нг/мл |
| S1 | <1,5×ВГН | <5000 | <1000 |
| S2 | 1,5–10,0×ВГН | 5000–50 000 | 1000–10 000 |
| S3 | 10×ВГН | >50 000 | >10 000 |
Диагностика Физикальное обследование На ранних стадиях рак яичка протекает бессимптомно, одна- ко у 20% больных первым симптомом может быть боль в мошонке. Наличие опухоли в яичке часто больной выявляет самостоятельно. Иногда выявлению опухоли способствует травма мошонки. Могут развиться также гинекомастия (7%) и боль в спине (11%) [34]. У 10% больных опухоль может протекать под маской эпидидимита, что за- трудняет своевременное установление диагноза. Физикальное обсле- дование с пальпацией опухоли должно всегда сопровождаться общим осмотром, при котором можно выявить метастазы в надключичные лимфатические узлы, пальпируемое образование брюшной полости, гинекомастию.
Методы лучевой диагностики УЗИ применяют для подтверждения наличия образования яичка, исследования контралатерального яичка, оценки состояния забрю- шинных лимфатических узлов, органов брюшной полости. Чувстви- тельность метода при выявлении опухолей яичка составляет 100% [8]. УЗИ также следует выполнять у молодых мужчин без пальпируемого образования в мошонке, но имеющих забрюшинные и висцеральные образования или повышенную концентрацию β-субъединицы хорио- нического гонадотропина (β-ХГ) или α-фетопротеина (АФП) в сыво- ротке крови [2, 11, 16, 30].
КТ выполняют для оценки состояния забрюшинных лимфатических узлов, органов брюшной полости, легких.
МРТ обладает большей чувствительностью и специфичностью, чем УЗИ [17], и способностью дифференцировать семиномные и несеми- номные опухоли.
Опухолевые маркеры У больных раком яичка необходимо определять следующие маркеры [19]: АФП (продуцируется клетками желточного мешка), β-ХГ (выра- батывается клетками трофобласта), лактатдегидрогеназу (ЛДГ; маркер тканевой деструкции). Концентрация опухолевых маркеров повышена более чем у 51% больных раком яичка.
Орхифуникулэктомия Орхифуникулэктомию выполняют у всех больных и после гистоло- гического исследования проводят стадирование по символу Т.
Диагностика карциномы iN siTU Биопсию контралатерального яичка необходимо выполнить у пациентов в группе высокого риска с объемом яичка менее 12 мл, крипторхизмом в анамнезе и у пациентов моложе 30 лет [12, 13]. При наличии рака in situ метод выбора — локальная лучевая тера- пия.
Стадирование Необходимо оценить концентрацию опухолевых маркеров после орхифуникулэктомии, состояние надключичных и абдоминальных лимфатических узлов и печени, наличие или отсутствие вовлечения лимфатических узлов средостения и метастазов в легких, состояние головного мозга и костей, если подозревается их метастатическое по- ражение.
Диагностические тесты в настоящее время включают повторное ис- следование крови на опухолевые маркеры, рентгенографию органов грудной клетки, КТ брюшной полости и органов грудной клетки, УЗИ, МРТ, позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) и другие методы диагностики по необходимости [21].
Рекомендации по использованию диагностических тестов с учетом уровня достоверности представлены в табл. 12.2.
Таблица 12.2. Диагностические тесты, применяемые для стадирования опухолей яичка (EAU, 2004)
| Тест | Рекомендации уровня В | Рекомендации уровня С |
| Сывороточные опухолевые маркеры | АФП, β-ХГ, ЛДГ | |
| КТ брюшной полости | Все пациенты | Худые юноши |
| Рентгенография грудной клетки | Семинома | |
| КТ органов грудной клетки | Несеминомные герминогенные опухоли | |
| УЗИ яичек | Подозрение на опухоль яичка, норма при пальпации мошонки | |
| МРТ | Неопределенный результат КТ | Все случаи |
| ПЭТ | Последующее наблюдение при семиноме | Последующее наблюдение при семиноме |
| Другие | При необходимости | |
В 1997 г. Международная группа по изучению герминогенных опухо- лей яичка (International Germ Cell Cancer Collaborative Group, IGCCCG) предложила систему стадирования с разделением на прогностические группы (табл. 12.3).
Таблица 12.3. Система стадирования опухолей яичка (IGCCCG, 1997) [21]
| Прогностическая группа | Диагностические критерии |
| Группа с хорошим прогнозом |
| Несеминомные опухоли 56% всех случаев 5-летнее безрецидивное течение — 89% 5-летняя выживаемость — 92% | Все перечисленные критерии Первичная опухоль яичек/забрюшинная Нет внелегочных метастазов во внутренних органах АФП <1000 нг/мл β-ХГ <5000 МЕ/л ЛДГ<1,5×ВГН |
| Семиномы 90% всех случаев 5-летнее безрецидивное течение — 82% 5-летняя выживаемость — 86% | Все перечисленные критерии Любая первичная локализация Нет внелегочных метастазов во внутренних органах АФП в норме β-ХГ — любой уровень ЛДГ — любой уровень |
| Группа с промежуточным прогнозом |
| Несеминомные опухоли 28% всех случаев 5-летнее безрецидивное течение — 75% 5-летняя выживаемость — 80% | Все перечисленные критерии Первичная опухоль яичек/забрюшинная Нет внелегочных метастазов во внутренних органах АФП >1000 нг/мл и < 10 000 нг/мл, или ХГЧ >5000 МЕ/л и <50 000 МЕ/л, или ЛДГ >1,5×ВГН и <10×ВГН |
| Семиномы 10% всех случаев 5-летнее безрецидивное течение — 67% 5-летняя выживаемость — 72% | Любой из перечисленных критериев Любая первичная локализация Внелегочные метастазы во внутренних органах АФП в норме β-ХГ — любой уровень ЛДГ — любой уровень |
| Группа с плохим прогнозом |
| Несеминомные опухоли 16% всех случаев. 5-летнее безрецидивное течение — 41% 5-летняя выживаемость — 48% | Любой из перечисленных критериев Медиастинальная локализация Внелегочные метастазы во внутренние органы АФП 10 000 нг/мл, или β-ХГ >50 000 МЕ/л, или ЛДГ 10×ВГН |
| Семиномы Нет пациентов с плохим прогнозом | — |