Глава 12

При сравнении четырех курсов ЕР и трех курсов ВЕР доказана их одинаковая эффективность.

При неэффективности химиотерапии первой линии проводят хими- отерапию в следующих режимах:

• монохимиотерапия препаратами этопозид, ифосфамид;
• полихимиотерапия по схемам ЕР (этозид, цисплатин), РЕI (ифосфамид, цисплатин, этопозид), VeIP (цисплатин, винбластин, ифосфамид) [6, 23]. Неблагоприятный прогностический признак у больных после ин- дукционной химиотерапии — сохранение положительных результатов при определении опухолевых маркеров.

Индукционная химиотерапия + забрюшинная лимфаденэктомия

Забрюшинную лимфаденэктомию выполняют у больных, у которых не достигнут полный эффект после индукционной химиотерапии (ос- таточная опухоль размером более 1 см). При гистологическом исследо- вании удаленного препарата фиброзно-некротические массы выявляют в 40% случаев, жизнеспособные раковые клетки — в 10%, зрелую тера- тому — в 50% случаев [37].

Индукционная химиотерапия позволяет достичь ремиссии и избе- жать хирургического вмешательства при IIa стадии у 87%, при IIb ста- дии — у 67% больных.

Забрюшинная лимфаденэктомия + адъювантная химиотерапия При изолированном хирургическом лечении у 25 и 50% больных с IIa и IIb стадиями соответственно процесс прогрессирует. В связи с этим про- водят два курса адъювантной химиотерапии по схеме ВЕР. Эффективность данной методики высока, рецидивы возникают в 3–4% случаевА.

Лечение несеминомных герминогенных опухолей с отдаленными метастазами Больным проводят индукционную химиотерапию по схемам ВЕР (блеомицин 30 мг во 2, 9, 16-й дни, этопозид 120 мг/м2 в 1, 3, 5-й или 100 мг/м2 в 1–5-й день; цисплатин 20 мг/м2 в 1–5-й день), всего 3 курса, или ЕР (этопозид 100 мг/м2 в 1–5-й день, цисплатин 20 мг/м2 в 1–5-й день), всего 4 курса. В дальнейшем оправдан агрессивный хирургичес- кий подход с выполнением забрюшинной и/или медиастинальной лим- фаденэктомии, удалением солитарных метастазов, попыткой удаления всех опухолевых очаговА. После хирургического этапа проводят еще 4 курса полихимиотерапии. При неэффективности схемы ВЕР прово- дят химиотерапию второй линии.

Больным из группы умеренного прогноза проводят 4 курса по схеме BEP. Пятилетняя выживаемость составляет 80%.

Cтандартная терапия пациентов из группы неблагоприятного про- гноза состоит из 4 курсов по схеме BEP. Проведение химиотерапии по схеме PEI имеет такую же эффективность, но является более ток- сичным. Пятилетняя безрецидивная выживаемость составляет 45–50%. В настоящий момент проводятся исследования улучшения.

Лечение негерминогенных опухолей Негерминогенные опухоли составляют до 3% всех опухолей яичка, из них до 90% являются доброкачественными:

• опухоли стромы полового тяжа;
• гонадобластомы;
• мезенхимальные опухоли;
• смешанные негерминогенные опухоли.

В основном лечение негерминогенных опухолей заключается в вы- полнении орхифуникулэктомии и динамическом наблюдении. При раз- витии забрюшинных метастазов проводят забрюшинную лимфаденэк- томию. В редких случаях возможно органосохраняющее лечение.

Динамическое наблюдение Частота наблюдения за пациентами представлена в табл. 12.4–12.10.

Таблица 12.4. Тщательное наблюдение за больными с семиномными опухолями яичка I стадии

Таблица 12.5. Наблюдение за больными с семиномными опухолями яичка I стадии после адъювантной химиотерапии или ДЛТ

Таблица 12.6. Наблюдение за больными с семиномными опухолями яичка IIa–IIb стадии после ДЛТ

Таблица 12.7. Тщательное наблюдение за больными с несеминомными опухолями яичка I стадии

Таблица 12.8. Наблюдение за больными с несеминомными опухолями яичка I стадии после адъювантной химиотерапии или ЗЛАЭ

Таблица 12.9. Наблюдение за больными с несеминомными опухолями яичка IIa– IIb стадии после ЗЛАЭ и адъювантной или основной химиотерапии

Таблица 12.10. Наблюдение за больными с распространёнными семиномными и несеминомными опухолями яичка

Прогноз Зависит от гистологической структуры опухоли, стадии заболева- ния, возраста больного, концентрации опухолевых маркеров. Наиболее благоприятный прогноз у семиномы, менее благоприятный — у эмбри- онального рака и тератобластомы, наихудший — у хорионэпителиомы и смешанных опухолей с элементами хорионэпителиомы. Саркомы яич- ка протекают очень агрессивно. Плохой прогностический признак — стойкое повышение концентрации опухолевых маркеров, отсутствие изменений в процессе лечения. Прогноз у людей молодого возраста ху- же, чем у пациентов старшего возрастаВ, С.