АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОАРТРИТОМ

В представленном алгоритме еще раз подчеркивается необходимость назначения комбинации фармакологических и нефармакологических методов лечения сразу же после установления диагноза ОА. Так, обязательным компонентом всех терапевтических программ является образование пациентов, которое проводится с учетом индивидуальных особенностей больного и включает информацию о заболевании, рекомендации по изменению образа жизни, снижению массы тела и необходимости выполнения физических упражнений. Основная цель программ обучения – повышение эффективности проводимой терапии путем активного вовлечения пациента в лечебный процесс. Такие программы должны быть организованы на постоянной основе с привлечением волонтерского движения. В частности, действующая в настоящее время Всероссийская социально-профилактическая программа «Здоровье суставов в надежных руках», разработанная при поддержке НИИР им. В.А. Насоновой, Ассоциации ревматологов России, Российского научного медицинского общества терапевтов и компании «Биотехнос» с участием волонтерских организаций, способствует не только образованию пациентов, что оказывает положительное влияние на симптомы заболевания, функцию суставов и качество жизни, но и уменьшению числа визитов к врачу и повышению комплаентности лечения.

В последних опубликованных систематических метаанализах было показано, что снижение веса, особенно в сочетании с лечебной физкультурой (табл. 8), вызывает уменьшение боли, улучшение функционального состояния суставов, позитивно влияет на структурные изменения в хряще и биохимические маркеры обмена хряща и кости. Недавние результаты крупномасштабного исследования убедительно продемонстрировали, что потеря веса на 1% снижает риски тотального эндопротезирования коленного сустава на 2% [10].

Таблица 8. Принципы проведения лечебной физкультуры (ЛФК) при остеоартрите

С первых шагов при отсутствии противопоказаний пациентам с ОА рекомендовано физиотерапевтическое лечение. При этом выбор того или иного метода физиотерапии должен носить индивидуализированный характер с учетом показаний и противопоказаний (например, при наличии признаков воспаления в суставе предпочтительнее криотерапия и т.д.) и мультиморбидности. При обращении пациента в медицинское учреждение, в том числе к врачу общей практики, необходимо определить нарушения биомеханики конечностей (варусная или вальгусная деформация, плоскостопие и др.) и рекомендовать ортезы, супинаторы. Для разгрузки суставов при продвинутых стадиях ОА рекомендуется хождение с тростью в руке  Регулярные занятия ЛФК приводят к уменьшению болей и улучшению движений в суставах.  Физические упражнения при ОА должны проводиться без статических нагрузок (сидя, лежа); альтернативой являются упражнения в бассейне, плавание 2-3 раза в неделю вольным стилем.

Главный принцип ЛФК – частое повторение упражнений в течение дня. Не следует делать упражнения, преодолевая боль. Выполняют упражнения медленно, плавно, постепенно увеличивая нагрузку.

Заниматься необходимо не менее 30-40 минут в день, по 10-15 минут несколько раз в течение дня. (противоположной пораженной конечности), использование костылей или других вспомогательных приспособлений. Основу медикаментозного лечения ОА составляют симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA), которые назначаются сразу после установления диагноза (табл.9). Выбор инъекционной или пероральной формы препарата зависит от клинической ситуации, пожеланий пациента и решения врача. По результатам международных исследований, симптоматический эффект SYSADOA при приеме пероральных средств проявляется на 4–12 неделе. По данным российских исследований, значимый анальгетический эффект при парентеральном применении SYSADOA наступает через 20 дней. В настоящее время есть серьезные доказательства симптоматического и противовоспалительного действия этих препаратов и их способности замедлять прогрессирование ОА при длительном их применении.

Важное преимущество SYSADOA – возможность на фоне их приема снижения дозы или полной отмены нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Это приводит к уменьшению частоты неблагоприятных явлений (НЯ), связанных с использованием НПВП

Применение SYSADOA должно быть длительным. Симптоматический эффект от применения пероральных препаратов развивается через 4–12 нед после начала применения. Для реализации структурно-модифицирующего действия препаратов продолжительность лечения должна составлять не менее 2 лет

Для определения дальнейшей тактики лечения ОА врачу необходимо оценить интенсивность боли в наиболее болезненном суставе. Если боль слабая (до 40 мм по визуальноаналоговой шкале, ВАШ), то назначаются локальные формы НПВП или парацетамол. У больных с умеренной или сильной болью в суставах целесообразно использование системных НПВП (при отсутствии противопоказаний).

Локальные формы

НПВП обладают хорошим обезболивающим эффектом. Согласно данным систематического обзора и метаанализа 2021 г., НПВП для наружного применения при ОА коленного сустава имеют значимое превосходство над плацебо по анальгетическому действию (стандартизированная разность средних (SMD)=0,365; 95% ДИ: 0,24–0,49) и способствуют улучшению функциональной способности (SMD=0,354; 95% ДИ: 0,268–0,493) [11]. Препараты этой группы следует применять в течение 2-х недель с кратностью не менее 3-4 раза в сутки. Необходимо соблюдать и рекомендации по дозировке локальных средств: полоска до 10 см мази/геля на крупные суставы (плечевые, коленные), до 5 см – на средние (голеностопные, локтевые, лучезапястные) и до 2–3 см – на мелкие (суставы кистей и стоп; табл. 3). При поражении тазобедренных суставов топические НПВП использовать нецелесообразно.

Локальные формы НПВП, благодаря низкой системной абсорбции, характеризуются высоким профилем безопасности. Эти препараты не увеличивают риск развития класс-специфических нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и почек, что дает возможность назначать их пациентам с выраженной мультиморбидностью

Парацетамол может назначаться пациентам со слабым болевым синдромом, а также при наличии противопоказаний к пероральным НПВП, но не более 3 г/сут (не продолжительными курсами). В последние годы появилась информация о недостаточной эффективности препарата. Представленные в 2017 г. в журнале Lancet [12] результаты сетевого метаанализа свидетельствуют о том, что эффективность парацетамола в дозах 3900–4000 мг/сут незначительно лучше плацебо (размер эффекта (ES) = -0,16; 95% ДИ: от -0,27 до -0,06). В связи с этим авторы высказали мнение, что монотерапия ОА парацетамолом не оправдана. Кроме того, на фоне его приема отмечена высокая частота развития НЯ со стороны сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта, печени и почек, особенно на фоне высоких суточных доз. В 2019 г. Conaghan P.G. и соавт. [13] представили обзор литературы, где подтвердились опасения по поводу профиля безопасности парацетамола, причем риски развития НЯ возрастали при увеличении дозы и длительности приема препарата.

В то же время последний Кокрановский систематический обзор (n=3541) не выявил увеличения риска НЯ, однако подтвердил незначительный симптоматический эффект парацетамола (абсолютное снижение боли составило всего 3%; 95% ДИ: 1–5%) [14]. НПВП занимают центральное место в фармакотерапии болевого синдрома при ОА, обладая хорошим анальгетическим потенциалом [15]. Систематический обзор и метаанализ (2020 г.), включивший 72 рандомизированных контролируемых исследований (n=26.424), еще раз подтвердил значимое обезболивающее действие этих препаратов (SMD=-0,43; 95% ДИ: от - 0,48 до -0,38), достигающее максимума к 10–14-му дням лечения [16]. Вместе с тем, было обращено внимание на то, что эффективность НПВП снижается при длительном приеме (3–6 мес). Идентичная закономерность была отмечена и при оценке функции суставов: максимальное улучшение функциональной способности выявлялось через 2 недели лечения (SMD=-0,45; 95% ДИ: от -0,52 до -0,38) со значительным снижением эффекта к 26-й неделе (SMD=-0,19; 95% ДИ: -0,32 до 0,07).

Кроме того, авторы еще раз продемонстрировали, что Локальные формы НПВП, благодаря низкой системной абсорбции, характеризуются высоким профилем безопасности. Эти препараты не увеличивают риск развития класс-специфических нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и почек, что дает возможность назначать их пациентам с выраженной мультиморбидностью NB! Обратите внимание! применение НПВП ассоциируется с увеличением НЯ со стороны ЖКТ (относительный риск (ОР) 1,36; 95% ДИ: 1,25–1,49) и ССС (ОР 1,37; 95% ДИ: 1,05–1,77). Большинство желудочнокишечных и сердечно-сосудистых НЯ было преходящим и легкой степени тяжести; наиболее часто развивались диспепсия, диарея, периферические отеки, повышение артериального давления. Таким образом, назначая НПВП, врач всегда должен учитывать наличие факторов риска НЯ (прежде всего при мультиморбидности) и выбирать препараты с наилучшим профилем безопасности.

В рутинной клинической практике назначение НПВП сопряжено с рядом сложностей, в частности с отсутствием мониторинга НЯ и учета мультиморбидных состояний, неоправданно длительными курсами лечения, одновременным назначением пациенту нескольких препаратов этой группы, что приводит к значимому увеличению риска осложнений без увеличения эффективности. При лечении пациентов с ОА целесообразно ограничивать прием НПВП не только в плане дозировки, но и продолжительности приема. Важнейшее значение при выборе НПВП имеет сопутствующая патология: артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, метаболический синдром, заболевания ЖКТ, депрессия и др. В связи с этим, выбирая НПВП, следует руководствоваться клиническими рекомендациями «Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов» [17], где представлен алгоритм назначения лекарственных средств этого класса с учетом сопутствующей патологии (табл. 11).

Таблица 11. Алгоритм назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) с учетом коморбидности [17]

Важно знать:

• эффективность как селективных (сНПВП), так и неселективных НПВП (нНПВП) сопоставима и зависит от дозы;
• необходим дифференцированный подход к выбору НПВП в зависимости от наличия у пациента сопутствующих заболеваний;
• у пациентов при наличии факторов риска развития НПВП-гастропатии необходимо сочетать назначение сНПВП с ингибиторами протонной помпы;
• при наличии сердечно-сосудистых заболеваний НПВП применяются в минимальной эффективной дозе на короткие сроки. НЯ со стороны сердечно-сосудистой системы свойственны всем препаратам НПВП. Риск их развития зависит от индивидуальных характеристик препарата и используемой дозы, но не от селективности в отношении циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). Противопоказанием для назначения любых НПВП является очень высокий риск кардиоваскулярных осложнений (инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, ишемический инсульт, декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность и др.), прием двойной/тройной антикоагулянтной терапии;
• прием любых НПВП может спровоцировать развитие острой почечной недостаточности, особенно в первый месяц лечения. Этот риск снижен у пациентов с нормальной функцией почек. Пациентам со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин прием НПВП не рекомендован;
• при назначении НПВП следует учитывать возможность лекарственных взаимодействий. Не рекомендован одновременный прием НПВП из различных групп, так как при этом значимо повышается риск развития НЯ;
• принимать решение об изменении НПВП-терапии рекомендуется через 10–14 дней от начала лечения препаратами этой группы.