&hide_Cookie=yes)
Локальные формы НПВП, благодаря низкой системной абсорбции, характеризуются высоким профилем безопасности. Эти препараты не увеличивают риск развития класс-специфических нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и почек, что дает возможность назначать их пациентам с выраженной мультиморбидностью
Парацетамол может назначаться пациентам со слабым болевым синдромом, а также при наличии противопоказаний к пероральным НПВП, но не более 3 г/сут (не продолжительными курсами). В последние годы появилась информация о недостаточной эффективности препарата. Представленные в 2017 г. в журнале Lancet [12] результаты сетевого метаанализа свидетельствуют о том, что эффективность парацетамола в дозах 3900–4000 мг/сут незначительно лучше плацебо (размер эффекта (ES) = -0,16; 95% ДИ: от -0,27 до -0,06). В связи с этим авторы высказали мнение, что монотерапия ОА парацетамолом не оправдана. Кроме того, на фоне его приема отмечена высокая частота развития НЯ со стороны сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта, печени и почек, особенно на фоне высоких суточных доз. В 2019 г. Conaghan P.G. и соавт. [13] представили обзор литературы, где подтвердились опасения по поводу профиля безопасности парацетамола, причем риски развития НЯ возрастали при увеличении дозы и длительности приема препарата.
В то же время последний Кокрановский систематический обзор (n=3541) не выявил увеличения риска НЯ, однако подтвердил незначительный симптоматический эффект парацетамола (абсолютное снижение боли составило всего 3%; 95% ДИ: 1–5%) [14]. НПВП занимают центральное место в фармакотерапии болевого синдрома при ОА, обладая хорошим анальгетическим потенциалом [15]. Систематический обзор и метаанализ (2020 г.), включивший 72 рандомизированных контролируемых исследований (n=26.424), еще раз подтвердил значимое обезболивающее действие этих препаратов (SMD=-0,43; 95% ДИ: от - 0,48 до -0,38), достигающее максимума к 10–14-му дням лечения [16]. Вместе с тем, было обращено внимание на то, что эффективность НПВП снижается при длительном приеме (3–6 мес). Идентичная закономерность была отмечена и при оценке функции суставов: максимальное улучшение функциональной способности выявлялось через 2 недели лечения (SMD=-0,45; 95% ДИ: от -0,52 до -0,38) со значительным снижением эффекта к 26-й неделе (SMD=-0,19; 95% ДИ: -0,32 до 0,07).
Кроме того, авторы еще раз продемонстрировали, что Локальные формы НПВП, благодаря низкой системной абсорбции, характеризуются высоким профилем безопасности. Эти препараты не увеличивают риск развития класс-специфических нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и почек, что дает возможность назначать их пациентам с выраженной мультиморбидностью NB! Обратите внимание! применение НПВП ассоциируется с увеличением НЯ со стороны ЖКТ (относительный риск (ОР) 1,36; 95% ДИ: 1,25–1,49) и ССС (ОР 1,37; 95% ДИ: 1,05–1,77). Большинство желудочнокишечных и сердечно-сосудистых НЯ было преходящим и легкой степени тяжести; наиболее часто развивались диспепсия, диарея, периферические отеки, повышение артериального давления. Таким образом, назначая НПВП, врач всегда должен учитывать наличие факторов риска НЯ (прежде всего при мультиморбидности) и выбирать препараты с наилучшим профилем безопасности.
В рутинной клинической практике назначение НПВП сопряжено с рядом сложностей, в частности с отсутствием мониторинга НЯ и учета мультиморбидных состояний, неоправданно длительными курсами лечения, одновременным назначением пациенту нескольких препаратов этой группы, что приводит к значимому увеличению риска осложнений без увеличения эффективности. При лечении пациентов с ОА целесообразно ограничивать прием НПВП не только в плане дозировки, но и продолжительности приема. Важнейшее значение при выборе НПВП имеет сопутствующая патология: артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, метаболический синдром, заболевания ЖКТ, депрессия и др. В связи с этим, выбирая НПВП, следует руководствоваться клиническими рекомендациями «Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов» [17], где представлен алгоритм назначения лекарственных средств этого класса с учетом сопутствующей патологии (табл. 11).
Таблица 11. Алгоритм назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) с учетом коморбидности [17]
&hide_Cookie=yes)
Важно знать:
- эффективность как селективных (сНПВП), так и неселективных НПВП (нНПВП) сопоставима и зависит от дозы;
- необходим дифференцированный подход к выбору НПВП в зависимости от наличия у пациента сопутствующих заболеваний;
- у пациентов при наличии факторов риска развития НПВП-гастропатии необходимо сочетать назначение сНПВП с ингибиторами протонной помпы;
- при наличии сердечно-сосудистых заболеваний НПВП применяются в минимальной эффективной дозе на короткие сроки. НЯ со стороны сердечно-сосудистой системы свойственны всем препаратам НПВП. Риск их развития зависит от индивидуальных характеристик препарата и используемой дозы, но не от селективности в отношении циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). Противопоказанием для назначения любых НПВП является очень высокий риск кардиоваскулярных осложнений (инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, ишемический инсульт, декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность и др.), прием двойной/тройной антикоагулянтной терапии;
- прием любых НПВП может спровоцировать развитие острой почечной недостаточности, особенно в первый месяц лечения. Этот риск снижен у пациентов с нормальной функцией почек. Пациентам со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин прием НПВП не рекомендован;
- при назначении НПВП следует учитывать возможность лекарственных взаимодействий. Не рекомендован одновременный прием НПВП из различных групп, так как при этом значимо повышается риск развития НЯ;
- принимать решение об изменении НПВП-терапии рекомендуется через 10–14 дней от начала лечения препаратами этой группы.