2.4. Инструментальные диагностические исследования
Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования почек (УЗИ) всем пациентам с подозрением на гидронефроз для подтверждения и определения степени гидронефроза, оценки состояния паренхимы пораженной и контралатеральной почки [19].
Комментарии: УЗИ занимает первое место среди диагностических процедур, применяемых для выявления стеноза ЛМС, ГН. Однако, данная методика не дает информацию о накопительно-выделительной функции почек. Поскольку расширение ЧЛС не всегда является результатом стеноза ЛМС, ультразвуковое исследование может оказаться ложноположительным. УЗИ может быть рекомендовано как метод динамического наблюдения за пациентами, перенесшими реконструктивно-пластические или эндоскопические операции путем измерения переднезаднего диаметра (ПЗД) лоханки до и после хирургического пособия [22, 23].
Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования почек с функциональной (фармакологической (диуретической) нагрузкой (ФУЗИ или ДУЗИ)) взрослым пациентам с подозрением на гидронефроз для оценки эвакуаторной функции, сократительной активности ЧЛС, степени обструкции ЛМС и нарушения уродинамики [19, 20].
Комментарии: ультразвуковое исследование почек с оценкой размеров ЧЛС до и после введения препарата из группы сульфонамиды (код АТХ C03CA) исторически является классической методикой для подтверждения взаимосвязи боли со стенозом ЛМС и нарушенным оттоком мочи из почки, визуализации ВМП, а также — оценки компенсаторных резервов чашечно-лоханочной системы. Роль ФУЗИ (ДУЗИ) для подтверждения стеноза ЛМС может иметь важное клиническое значение, особенно в стационарах, не имеющих современных методов визуализации мочевых путей. Имеет ограничения в применении у пациентов со значительным снижением объема функционирующей паренхимы почки, новорожденных и при значительном расширении ЧЛС.
У пациентов детского возраста показания к ДУЗИ те же что и у взрослых, а также — для дифференциации обструктивного гидронефроза и необструктивной дилатации ЧЛС.
Рекомендуется выполнение дуплексного сканирования артерий почек всем пациентам с ГН для оценки кровоснабжения почек, выявления добавочных сосудов при недостаточной информативности иных лучевых методик [29].
Комментарии: нарушение оттока мочи из ЧЛС приводит к изменению допплеровской формы волны, определяемой с помощью индекса резистентности (RI). Значение RI больше 0,7 указывает на обструкцию. У взрослых пациентов этот диагностический тест имеет чувствительность 92% и специфичность 88%.
Рекомендуется выполнение внутривенной урографии всем пациентам с подозрением на гидронефроз с возраста 1 месяца для оценки структурно-функционального состояния ВМП, а также — размеров чашечно-лоханочной системы и степени нарушения оттока мочи по времени эвакуации диагностического радиофармацевтического средства вещества из собирательной системы гидронефротически измененной почки [19].
Комментарии: традиционная методика для диагностики стеноза ЛМС, ГН. Может быть оправданным методом исследования первой линии в центрах, не оснащенных кабинетами спиральной компьютерной томографии (СКТ). Однако, использование данной методики противопоказано у детей в возрасте возрастом менее двух недель, ограничено — у детей первых месяцев жизни из-за незрелости почечной паренхимы и высокого риска осложнений (от аллергических реакций и развития контраст-индуцированной нефропатии до тромбоза почечных вен и медуллярного некроза [30]. Внутривенная урография противопоказана пациентам в случае непереносимости рентгеноконтрастных средств, содержащих йод (код АТХ V08A).
Выполнение внутривенной урографии противопоказано у детей возрастом менее двух недель, имеет ограничения у младенцев первых месяцев жизни из-за возможных токсических эффектов контрастных средств (вплоть до развития контраст-индуцированной нефропатии, острой почечной недостаточности) и высокой лучевой нагрузки.
Рекомендуется выполнение внутривенной (инфузионной) урографии у новорожденных и пациентов грудного возраста при сниженной концентрационной функции почек для улучшения визуализации мочевых путей, а также из-за морфологической «незрелости» нефрона, снижающей четкость контрастирования почек [31].
При необходимости проведения нагрузочных диуретических проб при проведении инструментальных исследований рекомендовано применение препарата из группы сульфонамиды (код АТХ С03СА) в следующих режимах:
- 1 мг/кг для пациентов первого года жизни и 0,5 мг/кг — пациентам в возрасте от одного до шестнадцати лет, до максимальной дозы у детей — 20 мг [39, 43, 45];
- 0,5 мг/кг для пациентов 18 лет и старше, максимальная доза 40 мг [39].
Рекомендуется выполнение опорожняющей цистоуретрографии или микционной цистоуретрографии (МЦУГ) пациентам в возрасте до 1 года с подозрением на ГН и эхо-признаками гидронефроза высокой степени (SFU III-IV с ПЗР лоханки ≥ 15 мм), расширения дистального отдела мочеточника (одно- или двустороннее), а также в случаях выраженной дисфункции мочеиспускания (остаточная моча) и наличия в анамнезе указаний на фебрильную инфекцию мочевых путей для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса. и дифференциальной диагностики обструкции ЛМС и ГН от уретерогидронефроза в результате нарушения функции нижних мочевых путей [24].
Комментарии: МЦУГ не используется в качестве скрининга пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у новорожденных и пациентов грудного возраста с обструкцией ЛМС, ГН из-за инвазивного характера данного исследования, лучевой нагрузки и высокого риска инфицирования мочевых путей [25] и высокой дозой облучения [26].
У пациентов детского возраста с гидронефрозом средней и тяжелой степени (SFU III–IV) уретероцистография помогает отличить обструктивную причину ГН от причины, обусловленной ПМР, который будет диагностирован с ипсилатеральной стороны примерно у 20% этих пациентов [27].
Пациенты с ГН низкой степени (SFU I–II), с нормальной почечной паренхимой и симметричным размером почек не нуждаются в МЦУГ [28].
Объем водорастворимого нефротропного низкоосмолярного рентгеноконтрастного средства (Йогексол** или йодиксанол), вводимого через установленный в мочевой пузырь стерильный катетер, соответствует возрастному объему пузыря рассчитываемому у детей до двух лет по формуле: V (мл) = Вес (кг) × 7, а у детей старше двух лет по формуле Коффа: V(мл) = 30 × (возраст в годах + 1). У пациентов старшего детского возраста и взрослых пациентов — соответствует средней эффективной емкости мочевого пузыря, вычисленной по данным оценки ритма спонтанных мочеиспусканий.
Рекомендуется выполнение компьютерной томографии почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием пациентам старше 3 месяцев с подозрением на гидронефроз для оценки структурно-функционального состояния верхних мочевых путей, тяжести атрофических процессов в паренхиме на фоне обструкции ЛМС, а также выявления возможных внешних причин ГН (аберрантных или сегментарных сосудов, ретрокавального расположения мочеточника) [32, 33, 34].
Комментарии: СКТ предоставляет информацию о функции пораженной почки и анатомии ВМП и окружающих тканей. Предпринимаются попытки использовать компьютерную томографию для оценки функции почек по толщине паренхиматозной ткани. В дооперационной диагностике стеноза (обструкции) ЛМС СКТ имеет 98% чувствительность и 100%, специфичность [33]. В дооперационной диагностике уро-вазального (вазоуретерального) конфликта СКТ имеет 91% чувствительность и 100% специфичность [34]. В настоящее время СКТ является ведущим рентгенологическим методом диагностики ГН.
Показания для выполнения СКТ у пациентов детского возраста должны быть строго обоснованными из-за значительной лучевой нагрузки. Необходимость обязательной седации (общей анестезии) из-за длительности исследования ограничивают их использование у детей первых лет жизни. Величина эффективной дозы существенно выше по сравнению с другими лучевыми и радионуклидными методами диагностики заболеваний мочевой системы [35, 36]. При выполнении 4 сканов за исследование, эффективная доза у пациентов раннего возраста составляет 4,5–6,2 мЗв, у пациентов 3–7 лет — 6,5–9 мЗв, 8–12 лет — 8,8–14 мЗв, а у подростков может достигать 18 мЗв [37].
Противопоказания к проведению СКТ: возраст пациента до трех месяцев, выраженное нарушение концентрационной способности почек, непереносимость рентгеноконтрастных средств, содержащих йод (код АТХ V08A).
Рекомендуется выполнение сцинтиграфии почек и мочевыделительной системы с кальция тринатрия пентетатом** всем пациентам с гидронефрозом для определения секреторной и экскреторной (выделительной) функции поражённой и противоположной почек, а также — характера выведения диагностических радиофармацевтические средства (код АТХ V09) из ВМП [19, 38, 39].
Комментарии: дифференциальная (раздельная) функция почек (ДФП) рассчитывается в интервале 1–2 минуты после введения ДРС и считается нормальной при значении ДФП в диапазоне 45–55%. Функция почечной паренхимы слабая при ДФП менее 20% и умеренно снижена при ДФП — 29–39% [40]. Нарушение оттока мочи из лоханки оценивается по Т½ (время выведения 50% ДРС). В основном при стенозе ЛМС, ГН — обструктивный тип кривой мочевыведения с периодом полувыведения ДРС более 40 минут.
Важное значение в диагностике обструктивных нарушений уродинамики имеет кинетический параметр трансфера ДРС — время кортикального транзита ДРС (КТТ). Нормальное время КТТ — 3 минуты после инъекции метки при сканировании с использованием Кальция тринатрия пентетата**. Отсроченное КТТ (результат снижения СКФ) — значимый предиктор стеноза ЛМС и необходимости хирургического вмешательства у детей с односторонним гидронефрозом [41].
Рекомендуется выполнение сцинтиграфии почек и мочевыделительной системы с применением радиофармацевтического диагностического средства Технемаг 99mTc пациентам детского возраста с гидронефрозом для определения секреторной и экскреторной (выделительной) функции поражённой и противоположной почек, а также характера выведения диагностического радиофармацевтического средства (код АТХ V09) из ВМП, в связи с незрелостью клубочкового аппарата [42,43].
Комментарии: рекомендуемое время проведения диуретической ренографии — после 4–6 недель жизни. Оптимальным сроком первого изотопного исследования почек является возраст пациента 3 месяца. В других возрастных группах для проведения исследования ДНСГ — используется клубочковый ДРС — Кальция тринатрия пентетат**.
Рекомендуется выполнение сцинтиграфии почек с нагрузочными пробами (препарат из группы сульфонамиды (код АТХ C03CA) — режим дозирования см. выше) детям с односторонним или двусторонним гидронефрозом средней и тяжелой степени тяжести (SFU III–IV, ПЗД ≥ 15 мм), у которых исключен пузырно-мочеточниковый рефлюкс, а также пациентам с ухудшением степени ГН по данным УЗИ для исследования уродинамики ВМП в условиях форсированного диуреза с целью дифференциации стеноза ЛМС от необструктивного гидронефроза [19, 38, 39].
Комментарии: сцинтиграфия почек с нагрузочными пробами (препарат из группы сульфонамиды (код АТХ C03CA) является наиболее часто используемым диагностическим методом для выявления функциональной значимости проблем с нарушением оттока мочи из ЧЛС. На результаты теста могут влиять состояние гидратации пациента, сниженная функция почки (СКФ <15 мл/мин), объем ЧЛС, степень наполнения мочевого пузыря на момент исследования [44]. Рекомендуется проведение исследования в стандартных условиях (потребление пероральной жидкости до обследования, осуществление микции перед введением ДРС. Дренирование мочевого пузыря катетером только в случае нарушения функции мочевого пузыря и подозрения на наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Введение препарата из группы сульфонамиды (код АТХ C03CA) через 20 минут после введения радиометки является наиболее часто используемым протоколом Кальция тринатрия пентетата. У пациентов детского возраста целесообразно использовать протокол с Технемаг 99mTc — препарат из группы сульфонамиды (код АТХ C03CA) — вводят одновременно с ДРС, что сокращает время исследования.
Анализ периода полувыведения (Т1/2) ДРС после введения диуретика осуществляется по одинаковым стандартам: Т1/2 менее 10–15 мин — данных за обструкции мочеточника нет; T1/2 превышающее 20 минут — означает выраженную обструкцию ЛМС; T1/2 в диапазоне 15–20 мин, результат диуретического теста является сомнительным.
Поскольку незрелость почечной функции приводит к уменьшению поглощения ДРС, Сцинтиграфия почек и мочевыделительной системы у пациентов детского возраста проводится после 6–8 недели жизни, но может быть выполнена раньше у пациентов с тяжелым гидронефрозом и истончением коры. Сцинтиграфия почек и мочевыделительной системы с функциональными пробами не показана при оценке ГН низкой степени (SFU 1–2) с нормальной почечной паренхимой и симметричным размером почек.
Рекомендуемое время проведения сцинтиграфии почек с функциональными пробами (препарат из группы сульфонамиды (код АТХ C03CA) — после 4–6 недель жизни. Оптимальным сроком первого изотопного исследования почек является возраст пациента 3 месяца. В других возрастных группах для проведения исследования ДНСГ — используется клубочковый ДРС — Кальция тринатрия пентетат**
Рекомендуется сцинтиграфии почек в статическом режиме с Технеция [99mTc] сукцимером** взрослым пациентам с гидронефрозом для более точной оценки функциональной активности почечной паренхимы и выявления фокальных или диффузных ее изменений с обструктивным гидронефрозом по классификации SFU [35, 46–50].