21. Организационные принципы профилактики ССЗ в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь

Для эффективной индивидуальной профилактики ССЗ необходимо формирование партнерских отношений между врачом и пациентом, так как изменение поведенческих ФР (отказ от курения, чрезмерного потребления алкоголя, оздоровление пищевых привычек и др.), а также и соблюдение медикаментозных рекомендаций врача находится в руках самого пациента, а задача врача – информировать, мотивировать и поддерживать позитивные изменения в образе жизни пациента и его активные действия по соблюдению рекомендаций. Все клинические специалисты должны в своей практике определять ССР и совокупность ФР, влияющих на прогноз ССЗ, что поможет сформировать комплексную тактику лечебного и профилактического вмешательства в каждом конкретном случае. Профилактика ССЗ – процесс длительный и непрерывный, нередко пожизненный, который требует организации и проведения в постоянном режиме диспансерного (динамического) контроля в случаях выявления заболеваний или высокого ССР.

Раннее выявление ССЗ и их ФР (с коррекцией) Раннее выявление ССЗ в первичном звене здравоохранения проводится в рамках профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения. Необходимо отметить, что, согласно позиции ВОЗ, в настоящее время нет единых рекомендаций относительно проведения скрининговых мероприятий по выявлению ССЗ. Многие страны формируют данные программы на основании не только результатов научных исследований, но и социально-экономических особенностей. 227 Диспансеризация и профилактический медицинский осмотр включают широкий спектр исследований и регламентируются Приказом Министерства здравоохранения РФ от 27.04.2021 № 404н [96]. Профилактический медицинский осмотр проводится ежегодно для лиц в возрасте 18 лет и старше, диспансеризация определенных групп взрослого населения – 1 раз в три года в возрасте от 18 до 39 лет включительно и ежегодно для лиц с 40 лет. Диспансеризация состоит из двух этапов, первым из которых является профилактический медицинский осмотр и другие методы исследования. В части профилактики и раннего выявления ССЗ и ФР их развития в рамках профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации проводятся мероприятия, представленные в Таблице 70.

Таблица 70 Мероприятия профилактического медицинского осмотра и этапов диспансеризации

На основании выявленных хронических заболеваний и ФР их развития проводится краткое индивидуальное профилактическое консультирование в рамках профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации, а также углубленное профилактическое консультирование в рамках второго этапа диспансеризации. Консультирование является ключевым мероприятием, позволяющем скорректировать существующие ФР НИЗ, в том числе ССЗ.

Важным этапом консультирования является разъяснение пациентам, имеющих риски осложнений ССЗ (с высоким и очень высоким абсолютным ССР, больным ИБС, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза, болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением) основных симптомов ИМ и МИ, а также правил первой помощи при их развитии, включая своевременный вызов скорой медицинской помощи. Таким образом, при проведении профилактического консультирования важным является многофакторный подход к рекомендациям по снижению риска ССЗ и их осложнений. Мероприятия, проводимые в рамках второго этапа диспансеризации, также представлены в Таблице 70.

В рамках приема по результатам профилактических мероприятий врач-терапевт может направить пациента на дополнительные исследования и консультации специалистов при наличии соответствующих показаний вне рамок профилактического медицинского осмотра и диспансеризации. 229 За период 2020-2022 гг. в результате пандемии COVID-19 проведение диспансеризации и профилактических осмотров было приостановлено на срок не менее 4 месяцев, максимальный срок непрерывной приостановки проведения профилактических мероприятий составил 1 год и 3 месяца. При сравнении результатов профилактических мероприятий в 2019 и в 2021 гг. наблюдается снижение выявления следующих ФР ССЗ: ­ курения табака (2019 год – 10,6%, 2021 год – 9,5%); ­ нерационального питания (2019 год – 27,6%, 2021 год – 21,7%); ­ низкой физической активности (2019 год – 18,9%, 2021 год – 16,3%). Однако, при снижении охвата профилактическими мероприятиями и абсолютных значений выявления ССЗ, частота выявления данной группы заболеваний остается стабильной.

С июля 2021 г. в РФ стартовала программа углубленной диспансеризации, целью которой является раннее выявление ФР хронических НИЗ и их коррекция, а также выявление хронических НИЗ на ранних стадиях (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1.07. 2021 N 698н) [1314, 1315, 1316]. Переболевшие COVID-19 имеют симптомы, которые могут впоследствии вызывать осложнения и отклонения в деятельности различных систем органов, в том числе сердечно-сосудистой системы. Углубленная диспансеризация нормативно регламентируется Приказом Министерства здравоохранения РФ от 27.04.2021 № 404н [96], а также входит в Программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи согласно Постановлению Правительства РФ от 28.12.2021 N 2505 [1314]. Углубленная диспансеризация состоит из двух этапов.

В части раннего выявления заболеваний и состояний, отражающих нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы, в нее входят в рамках первого этапа проводится: 1. Анкетирование, вопросы которого позволяют врачу понять основные жалобы пациента, в том числе нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы; 2. Измерение насыщения крови кислородом (сатурация) позволяет выявить отклонения в деятельности дыхательной системы и быть показанием для направления на тест с 6-минутной ходьбой; 230 3. Тест с 6-минутной ходьбой проводится при уровне сатурации кислорода крови более 94% в сочетании с жалобами на одышку, отеки, которые появились впервые или повысилась их интенсивность; 4. Определение концентрации Д-димера в крови проводится только лицам, перенесшим COVID-19 средней степени тяжести и выше и позволяет выявить риск развития тромбозов; 5. Биохимический анализ крови включает в себя исследование 7 показателей (ОХС, ХС ЛНП, СРБ, АЛТ, АСТ, креатинин, лактатдегидрогеназа). По результатам исследований первого этапа углубленной диспансеризации проводится прием (осмотр) врачом-терапевтом, который может направить пациента на дальнейшие исследования в рамках второго этапа.

Это происходит в случае, если при проведении вышеописанных исследований выявлены отклонения от нормы или врачу требуются дополнительные исследования для более точного определения состояния здоровья пациента. В части выявления нарушений в деятельности сердечно-сосудистой системы он включает: эхокардиографию (при снижении сатурации 94% и менее; прохождении дистанции менее 550 метров в рамках теста с 6-минутной ходьбой) и дуплексное сканирование вен нижних конечностей (при повышении уровня Д-димера более чем в 1,5-2 раза относительно верхнего предела нормы). По завершению всех мероприятий углубленной диспансеризации врач-терапевт принимает решение об установлении группы здоровья, необходимости дальнейшего диспансерного наблюдения в связи с выявленными состояниями, оценивает показания к проведению реабилитационных мероприятий, а также может направить на дополнительные методы исследования с целью уточнения диагноза и/или состояния.