23. Стратегия профилактики на популяционном уровне

Профилактика на популяционном уровне является действенным подходом к снижению ССЗ и смертности. Джеффри Роуз еще в 1981 году описал две основные стратегии профилактики ССЗ и так называемый «парадокс» профилактики [88]. Первая стратегия – это стратегия высокого риска, заключающаяся в поиске лиц с высоким риском и дальнейшей работе на индивидуальном уровне, а вторая — это массовая популяционная стратегия, призванная снизить уровни детерминант и ФР заболеваний и, следовательно, количество новых случаев заболеваний в популяции.

Парадокс же заключается в том, что даже небольшие сокращение ФР на уровне популяции приводит к значительному снижению риска заболеваний, в то время как существенное снижение риска у группы высокого ССР сопровождается весьма умеренным снижением общего популяционного риска. Поэтому еще в 20 веке было сделано заключение о том, что стратегии профилактики должны дополнять друг друга, но приоритет должен оставаться за популяционной профилактикой. Это подтверждается в последних публикациях, согласно которым 80% инсультов и острых форм ИБС развивается у лиц с низким и средним риском, и только 20% – у лиц с высоким риском [82]. Согласно оценкам экспертов, популяционная стратегия позволит предотвратить до 90% случаев инсульта, в то время как стратегия высокого риска – только 11% [1352].

Несмотря на несомненную эффективность популяционной профилактики, включая экономический эффект, ее реализация является непростой задачей, которая выходит далеко за пределы системы здравоохранения. Наиболее эффективные меры лежат в плоскости законодательства на федеральном и региональном уровнях, экономики (например, налоги и субсидии), требуют вовлечения других секторов и отраслей экономики: средств массовой информации, спорта, образования и др. Залогом успешного внедрения популяционной профилактики является эффективное межсекторальное взаимодействия, однако инициатором и драйвером этого процесса должна быть система здравоохранения. Создания единой здровьесберегающей среды и здорового образа жизни населения предусматривает наличие механизмов межведомственного взаимодействия и координации усилий ключевых участников (Таблица 71) для увеличения 238 продолжительности здоровой и активной жизни, реализации жизненного потенциала граждан, снижения уровня инвалидности и смертности [1353].

Таблица 71 Ключевые участники профилактики ССЗ на популяционном уровне

Для построения эффективной стратегии популяционной профилактики необходима налаженная система эпидемиологического мониторинга, которая позволит получать достоверную информацию о распространенности ФР, в том числе в динамике, как основу планирования и оценки эффективности мер популяционной профилактики. Оценка распространенности ФР позволяет выделить региональные, социально-демографические 239 особенности ФР, что важно для разработки таргетных программ снижения популяционного риска.

Эпидемиологические данные используются, например, в интегральном показателе доли граждан, ведущих здоровый образ жизни, который является индикатором эффективности Национального проекта «Демография» [1354]. В этот показатель включены пять основных ФР: курение, пагубное потребление алкоголя, потребление овощей и фруктов менее 400 г. в день, низкая ФА, потребление соли свыше 5 г. [1355]. В 2019 г. было проведено первое исследование Росстата в масштабах всей страны с обследованием 60 тыс. населения и оценкой индикатора по всей стране и в отдельных регионах. Доля граждан РФ, ведущих здоровый образ жизни в 2019 г., составила 12%, со значительной региональной вариабельностью.

В 2020 г., несмотря на пандемию COVID-19, Росстат повторно провел исследование. Выявлена ожидаемая негативная динамика этого показателя на фоне ограничений, обусловленных пандемией: показатель снизился с 12 до 9,1% в целом по стране [1356], а в 2021 году произошло дальнейшее снижение до 7,2%. Национальный проект “Демография” [1354], основной целью которого является улучшение демографической ситуации в РФ за счет снижения смертности населения и повышения рождаемости к 2024 г. стартовал в 2019 г. В его составе два федеральных проекта, нацеленных на популяционную профилактику и снижение распространенности ФР: «Укрепление общественного здоровья» и «Спорт — норма жизни». В РФ действует также ряд законодательных и нормативно-правовых документов, направленных на стимулирование здорового образа жизни населения.

В целом меры популяционной профилактики можно подразделить на несколько основных категорий: ограничительные (законодательные), экономические, информационно-коммуникационные, создание среды, способствующей здоровому образу жизни. Ограничительные (законодательные) меры, включают прежде всего меры, направленные ограничение доступности алкогольной продукции, табака и никотинсодержащих продуктов, а также продуктов питания, не соответствующих критериям здорового питания. Законодательные меры в отношении алкоголя включают ограничения продажи алкоголя, ограничения маркетинга. Основным нормативно-правовым актом, регулирующим оборот алкогольной продукции на территории РФ является Федеральный закон от 22 ноября 1995 года №171-ФЗ «О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об 240 ограничении потребления (распития) алкогольной продукции» [1357].

Не допускается розничная продажа алкогольной продукции в детских, образовательных, медицинских учреждениях, спортивных объектах и прилегающим к ним территориям, во всех видах общественного транспорта, остановочных пунктах, запрещена продажа алкоголя несовершеннолетним. На федеральном уровне не допускается продажа алкогольной продукции с 23:00 до 8:00 по местному времени, в некоторых регионах локальными нормативными актами часы продажи алкоголя сокращены еще в большей степени. 24 апреля 2020 г. вступил в силу Федеральный закон № 145 ФЗ, согласно которому запрещена розничная продажа алкогольной продукции в объектах общественного питания, расположенных в многоквартирных домах, имеющих зал обслуживания посетителей общей площадью менее 20 квадратных метров [1358]. Онлайн-продажа алкоголя в России запрещена с 2007 г. согласно пункту 5 Правил продажи товаров дистанционным способом, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 27.09.2007г. №612 [1359].

Однако купить алкоголь в интернете можно во многих онлайн-магазинах. Чтобы уменьшить доступность алкогольных напитков, следует усилить соблюдение существующих законов и ужесточить наказания за их нарушение, а также принять новые меры и законы, например, запрещающие продажу алкоголя на автомобильных заправочных станциях, на первых этажах многоквартирных домов [1360]. Законодательное регулирование производства, оборота, продаж и потребления табака подробно рассмотрено в Главе 5. Ограничительные меры в отношении питания в РФ реализованы в меньшей степени, по сравнению с алкоголем и табачными изделиями. В ряде стран внедрены меры, направленные на ограничение маркетинга продуктов питания, не соответствующих критериям здорового питания, направленных на детей. В РФ требования детализировать информацию о количестве добавленного сахара, соли и насыщенных жиров не являются строго обязательными.

В исследование продуктов питания для детей до 3 лет, показано что большая часть продуктов питания не содержала информации о количестве соли, добавленном сахаре и насыщенных жирах [1361]. Экономические меры, такие как налоги и повышение цен на табачные и никотинсодержащие продукты, а также сахаросодержащие напитки являются одним из самых эффективных мер снижения их потребления и стимулирования здорового образа жизни, 241 которые позволяют в том числе получать дополнительные денежные средства в бюджет. Эти средства могут и должны быть направлены на укрепление здоровья населения.

К экономическим мерам с доказанной эффективностью относят:

• налоги (повышение акцизов и цен на табачные изделия и алкогольные напитки; установление минимальной цены за единицу алкогольной продукции; налоги на сахаросодержащие напитки; налоги на продукты с высоким содержанием соли, сахара и насыщенных жиров и др.);
• субсидии (субсидии, направленные на снижение стоимости овощей и фруктов и других продуктов здорового питания для потребителя; субсидирование сельского хозяйства для стимулирования выращивания овощей и фруктов и др.);
• инвестиции в инфраструктуру (строительство супермаркетов и продуктовых магазинов здорового питания, объектов для занятий физической активностью и др.); • прямые выплаты (краткосрочные выплаты на рабочем месте для стимулирования рационального питания и физической активности, отказа от курения; прямые однократные выплаты для снижения избыточной массы тела и др.);
• налоговые льготы для работодателей, реализующих комплексные корпоративные программы укрепления здоровья и профилактики нерационального питания, низкой физической активности, табакокурения и потребления алкоголя [1362].

Повышение акцизов на алкогольную продукцию и введение минимальной цены за единицу приводят к росту цен на алкоголь и последующему снижению объемов продаж и, следовательно, потребления, т.е. являются эффективным подходом к сокращению пагубного потребления алкоголя [1363]. В метаанализе показано, что увеличение акциза на алкоголь в два раза приводит к снижению смертности от заболеваний, связанных с потреблением алкоголя на 35% [1364]. В последние годы активно внедряются налоги на продукты питания с высоким содержанием соли, сахара и насыщенных жиров в целях сокращения их потребления. Введение налога на сахаросодержащие напитки приводит к сокращению содержания сахара в напитках и снижению потребления сахара в целом, без экономических последствий [1365]. 242 Анализ эффективности мер ценовой политики показал, что субсидии в размере от 10% до 30% цены для потребителя приводят к увеличению потребления овощей и фруктов [1366].