Данный тест оценивает качество жизни пациента с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Отметьте кружком один из баллов (от 0 до 5), наиболее соответствующий Вашему самочувствию
Ф.И.О.пациента Дата « » 20 г.
| Результат, соответствующий 0 баллов | Число баллов | Результат, соответствующий 5 баллам |
| Я никогда не кашляю | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Я постоянно кашляю |
| У меня в легких совсем нет мокроты (слизи) | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Мои легкие наполнены мокротой (слизью) |
| У меня совсем нет ощущения сдавления в грудной клетке | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | У меня очень сильное ощущение сдавления в грудной клетке |
| Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, у меня нет одышки | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, у меня возникает сильная одышка |
| Моя повседневная деятельность в пределах дома не ограничена | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Моя повседневная деятельность в пределах дома очень ограничена |
| Несмотря на заболевание легких, я чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Из-за заболевания легких я совсем не чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома |
| Я сплю очень хорошо | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Из-за заболевания легких я сплю очень плохо |
| У меня много энергии | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | У меня совсем нет энергии |