Ф.И.О.пациента Дата « » 20 г.
| Степень | Тяжесть | Описание |
| 0 | Нет | Одышка только при очень интенсивной нагрузке |
| 1 | Легкая | Одышка при быстрой ходьбе |
| 2 | Средняя | Одышка заставляет идти медленнее, чем люди того же возраста |
| 3 | Тяжелая | Одышка заставляет останавливаться при ходьбе примерно через каждые 100 м |
| 4 | Очень тяжелая | Одышка не позволяет выйти за пределы дома или появляется при переодевании |