4. Информирование о сердечно-сосудистом риске

Ключевые положения

• Информирование о ССР является неотъемлемым компонентом совместного принятия решений. В рамках СПР пациенты должны получить всю необходимую информацию и возможность в желаемой ими степени влиять на принятие клинического решения.
• Модели прогнозирования ССР на протяжении всей жизни позволяют выявлять лиц с высоким риском как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.
• Непосредственные терапевтические решения не рекомендуется основывать на относительном риске, поскольку ключевым критерием для начала лечения остается абсолютный риск.

Таблица 7

Рекомендации по информированию о сердечно-сосудистом риске

Сокращения: ССР — сердечно-сосудистый риск

С конца прошлого столетия накоплено достаточно много доказательств того, что от качества коммуникации между врачом и пациентом зависят долгосрочные результаты оказания медицинской помощи, в частности, осведомленность пациентов, их навыки контроля своего состояния, приверженность к лечению и общая удовлетворенность полученной помощью [135-138]. Это справедливо и для профилактической кардиологии: установлена взаимосвязь между качеством коммуникации врач-пациент и более оптимальным контролем ряда ФР [139]. Снижение ССР на индивидуальном уровне начинается с адекватной оценки индивидуального риска и эффективного информирования о риске и его ожидаемом снижении за счет коррекции ФР. Взаимодействия между пациентом и врачом сложны, и информирование о риске бывает непростой задачей [134, 140]. Здесь не существует одного единственного «правильного» подхода; скорее, этот разговор будет зависеть от предпочтений человека и его уровня понимания, которые могут различаться в зависимости от уровня образования и навыков работы с данными. На восприятие риска также сильно влияют эмоциональные факторы, такие как страх, оптимизм и т. д. («пациенты не думают о риске, они чувствуют риск») [134]. При этом на данный момент показана эффективность таких подходов к предоставлению информации, как структурирование информации, визуальные средства поддержки, использование эмоций и различные стратегии убеждения пациентов.

Следует отметить, что 36 эффективными могут быть как прямые директивные указания и использование негативного фрейминга (то есть, акцент на вредных последствиях имеющегося ФР), так и коммуникативные стратегии, направленные на увеличение степени вовлеченности пациента, такие как использование открытых вопросов, немедицинских формулировок, выражение эмпатии и внимание к опасениям пациента. Это еще раз подчеркивает необходимость поиска индивидуального подхода к предоставлению информации [141, 142]. При этом результаты интервью с пациентами [143] свидетельствуют о том, что на практике выбранные подходы к информированию нередко бывают далеки от оптимальных и приводят к дополнительной путанице, страхам и отказу от важных профилактических вмешательств. Важно выяснить, осознают ли пациенты свой риск, ожидаемое снижение риска, а также плюсы и минусы вмешательства, и понять, что для них наиболее важно. Например, для одного пациента в центре внимания может быть возможность обойтись без медикаментозной терапии, тогда как у другого может быть меньше возможностей изменить свой образ жизни.

С точки зрения клинических исходов, для одних решающее значение имеет снижение риска смерти, в то время как для других важнее снижение риска ССО, например, инсульта. Некоторых пациентов может мотивировать краткосрочный риск, тогда как для других большее значение будет иметь ожидаемая польза в течение всей жизни. В целом, средства визуальной поддержки (графики и т.д.) улучшают понимание риска, при этом снижение абсолютного риска бывает понятнее, чем снижение относительного риска, а наибольшие затруднения обычно вызывает понятие о количестве пациентов, которые должны получить лечение для предотвращения одного события (NNT). У относительно здоровых людей стандартным подходом является информирование о 10-летнем риске фатальных ССО по данным Шкалы SCORE. Возможно также информирование об абсолютном 10-летнем риске фатальных и нефатальных ССО по данным шкал SCORE2 или SCORE2-OP, которые можно найти в приложении ESC CVD Risk Calculator или на сайтах http://www.heartscore.org или https://www.u-prevent.com.

В определенных ситуациях, например, у молодых или очень старых людей, можно выбрать другие варианты оценки риска помимо абсолютного 10-летнего риска. У молодых людей более информативным может быть пожизненный риск, поскольку 10-летний ССР обычно бывает невысоким даже при наличии ФР. У пожилых людей требуется специфическая оценка риска с учетом возможности смерти от конкурирующих причин, не связанных с ССЗ [144]. Тем не менее, непосредственные терапевтические решения не рекомендуется 37 основывать на относительном риске, поскольку ключевым критерием для начала лечения остается абсолютный риск. В любом случае, использование стандартных инструментов для оценки ССР является принципиально важным, поскольку интуитивные оценки риска существенно расходятся с реальностью не только у пациентов, но и у врачей [145]. Еще одним альтернативным способом выражения индивидуального риска является расчет «возраста риска» или «сосудистого возраста» [134].

Возрастом риска у человека с несколькими ФР АССЗ является возраст человека того же пола с таким же уровнем риска, но без ФР. Возраст риска – это интуитивный и хорошо понятный способ иллюстрации вероятного сокращения ожидаемой продолжительности жизни у молодого человека с низким абсолютным, но высоким относительным ССР при отсутствии профилактических мер. Возраст риска можно автоматически рассчитать с использованием веб-сайта HeartScore (http: //www.heartscore.org) [146-148]. ССР также может быть выражен с помощью пожизненного, а не 10-летнего временного горизонта, например, при помощи калькулятора LIFE-CVD, доступного в приложении ESC CVD Risk Calculation или на сайте https://www.u-prevent.com [144].

Модели прогнозирования ССР на протяжении всей жизни позволяют выявлять лиц с высоким риском как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Такие модели учитывают прогнозируемый риск в контексте конкурирующих рисков от других заболеваний в течение оставшейся ожидаемой продолжительности жизни человека. Аналогичный подход, также использующий пожизненную перспективу, заключается в подсчете пожизненной пользы профилактических вмешательств [144]. Пожизненная польза профилактических вмешательств может быть выражена в увеличении продолжительности жизни без ССЗ (в годах), которую легко обсуждать с пациентом, и которая может помочь в процессе совместного принятия решений.

Информирование о ССР является неотъемлемым компонентом совместного с пациентом принятия решений (СПР) – одного из ключевых компонентов пациентоцентрического подхода к оказанию медицинской помощи. В рамках СПР пациенты должны получить всю необходимую информацию и возможность в желаемой ими степени влиять на принятие клинического решения. СПР может быть реализовано во всех ситуациях, когда существует более одного оправданного варианта действий, и является результатом эволюции принципа информированного согласия [149]. Несмотря на распространенные опасения в отношении того, что СПР может подходить не всем, существует и противоположная точка зрения, говорящая, что СПР может быть одним из путей 38 преодоления неравенства между различными категориями пациентов [150].

При СПР могут также использоваться специальные инструменты для помощи при принятии решения пациентами. В отличие от обычных образовательных материалов, такие инструменты не просто содержат современную научную информацию об имеющихся ФР, а фокусируются на возможных вариантах действий и вероятности положительных и отрицательных последствий того или иного выбора. По данным Кокрейновского обзора, использование подобных инструментов обеспечивает более высокую информированность и более точное восприятие рисков у пациентов, кроме того они, вероятно, играют более активную роль в своем лечении [151]. Особенно важными такие инструменты могут быть для социально незащищенных групп пациентов [152].