Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарий: электрокардиография выявляет признаки перегрузки правого желудочка на ранних этапах развития ЛГ, но не является высокочувствительной [48,49], поскольку отсутствие изменений на ЭКГ не исключает формирования ЛГ. Признак перегрузки правых отделов сердца – высокий зубец Р. ЭКГ используется в качестве дополнительного диагностического метода. Исследование может проводиться в процессе динамического наблюдения по показаниям (наличие/подозрение на патологические изменения со стороны сердца).
Рекомендуется проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) детям с БЛД или с подозрением на формирование БЛД с целью выявления патологии со стороны сердца, в качестве скрининговой методики выявления хронической легочной гипертензии [4,48,49,63,73]:
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 1).
Комментарий: ЭхоКГ может проводиться в процессе динамического наблюдения по показаниям (наличие/подозрение на патологические изменения со стороны сердца, контроль терапии). К группам риска развития хронической ЛГ при БЛД относятся: 1. недоношенные дети с персистирующей легочной гипертензией новорожденных (ПЛГН); 2. новорожденные, продолжающие находиться на ИВЛ в возрасте старше 7 суток и /или требующие дотации дополнительного кислорода FiO2 >0,3; 3. новорожденные, у матерей которых во время беременности развились эклампсия, маловодие, олигогидрамнион, гестационный сахарный диабет, воспалительные заболевания плаценты; 4. дети с очень низкой массой тела или малым размером для гестационного возраста (задержка внутриутробного роста плода); 24 5. дети с гестационным возрастом при рождении менее 26 недель (группа риска поздней ЛГ); 6. дети со среднетяжелой и тяжелой БЛД (зависимость от кислорода, ИВЛ в 36 недель ПКВ и старше, в том числе на дому); 7. дети с вентилятор-ассоциированной пневмонией, сепсисом, некротизирующим энтероколитом; 8. дети с гемодинамически значимым открытым артериальным протоком или дефектом межжелудочковой перегородки (постоянный шунт слеванаправо); 9. дети с хронической микроаспирацией, гипоксемией; 10. дети с отсутствием прибавки массы тела и остановкой в росте, тяжелой белково-энергетической недосаточностью (БЭН); 11. дети со стойким повышением PaCO2 вследствие БЛД или проблем с контролем функции дыхания. 12. дети мужского пола; 13. дети от многоплодной беременности, с фето-фетальным трансфузионным синдромом. Интерпретация результатов ЭхоКГ для диагностики ЛГ представлена в таблицах 5, 6.
Таблица 5. Эхокардиографические критерии легочной гипертензии в скорректированном возрасте старше 3 мес. [74]
&hide_Cookie=yes)
1 В случае отсутствия трикуспидальной регургитации и наличии ОАП или ДМЖП, рассчитать давление в правом желудочке возможно по допплеровскому исследованию направления и скорости кровотока через ОАП или ДМЖП [75]. В зависимости от направления сброса на ОАП/ДМЖП возможны варианты: 25 o Сброс перекрестный СДЛА=АД сист (давление в правом и левом желудчке равное) o Право-левый сброс (из легочной артерии в аорту) СДЛА> АД сист (систолическое давление в легочной артерии выше системного) СДЛА=АД сист + градиент давления на ОАП o Лево –правый сброс (ОАП из аорты в ЛА) СДЛА < АД сист (систолическое давление в легочной артерии ниже системного) СДЛА= АД сист –градиент аорта/ЛА 2 К дополнительным (косвенным) эхокардиографическим признакам ЛГ, повышающим уверенность в наличии ЛГ, относятся следующие [4]: - повышение скорости регургитации через клапан легочной артерии; - короткое время ускорения выброса из ПЖ в легочную артерию; - увеличение (дилатация) правых отделов сердца, связанное с их диастолической перегрузкой; - аномальная форма (искривление) и функция (дискинезия) межжелудочковой перегородки, характеризующая систолическую перегрузку ПЖ (округлый левый желудочек является признаком того, что ДЛА ниже системного, округлый ПЖ ― признаком повышения ДЛА выше системного, а плоская перегородка ― признаком ДЛА, равного системному); - дилатация ствола легочной артерии; - наличие потока с низкой скоростью, двунаправленный (бидиректоральный) или право-левый сброс крови через овальное окно, внутрисердечные шунты, открытый артериальный проток; - гипертрофия стенки ПЖ, межжелудочковой перегородки; - повышение индекса эксцентричности левого желудочка (отношение перпендикулярного и параллельного перегородке диаметров левого желудочка); - повышение отношения длительности систолы и диастолы над трехстворчатым клапаном.
Таблица 6. Степени тяжести легочной гипертензии по данным ЭхоКГ[4,76]
&hide_Cookie=yes)
Примечания: Размер, гипертрофия и функция ПЖ будут зависеть от длительности существования ЛГ и их значения не следует использовать в качестве параметров оценки давления в ПЖ, но можно использоваться для подтверждения ЛГ. ЛЖ ― левый желудочек; МЖП – межжелудочковая перегородка; ОАП ― открытый артериальный проток; ПЖ ― правый желудочек; СДПЖ ― систолическое давление в правом желудочке; ТР ― трикуспидальная регургитация.
У новорожденных с подозрением на развитие БЛД селективно рекомендуется оценка состояния паренхимы по ультразвуковой шкале легких LUS или eLUS (Приложение Г3) для стратификации риска развития среднетяжелой и тяжелой форм БЛД и выбора оптимальной лечебной тактики. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)
Комментарий: Оценка состояния паренхимы легки при помощи ультразвука на 7 и 14 сутки жизни обладает высокой предиктивной ценностью в отношении развития среднетяжелой и тяжелой форм БЛД при оценке по шкале LUS в 8 и более баллов, по шкале eLUS - 14 и более баллов, что может оказать влияние на выбор более ранней и активной профилактической и лечебной тактики (Приложение Г3). Метод доказал свою информативность в группе новорожденных 32 недели и менее [77–87].