13) Пигментный фенотип
Первый и второй фототип кожи по Т.Б. Фицпатрику относится к факторам риска развития меланомы. Очень большое количество веснушек удваивает риск по сравнению с отсутствием или небольшим их количеством, в особенности при расположении веснушек на верхней части спины [128].
Важно отметить, что у пациентов с I или II фототипом кожи чаще развиваются беспигментные меланомы, поэтому настороженность врача в отношении беспигментных новообразований у этих пациентов должна быть повышена. Кроме того, эти пациенты подлежат наблюдению независимо от других факторов риска [124].
14) Признаки фотоповреждения кожи
К признакам фотоповреждения кожи относятся неравномерная пигментация кожи, солнечное лентиго и лентиго на губах, солнечный эластоз, пойкилодермия, ромбовидная кожа на задней поверхности шеи, актинический кератоз. Наличие этих изменений указывает на большую дозу ультрафиолетового облучения, полученного в течение жизни, и косвенно свидетельствует о формировании соответствующих мутаций, способных приводить к малигнизации клеток кожи. Поэтому наличие перечисленных признаков фотоповреждения кожи свидетельствует о повышении риска развития меланомы кожи (в особенности меланомы по типу злокачественного лентиго) и кератиноцитарных злокачественных опухолей [125].
16) Множественные простые невусы или более 20 невусов на коже рук диаметром 2 и более мм
Критерии множественных невусов в разных странах отличаются. Так, в Австралии и Новой Зеландии множественными считают более 100 невусов (Рабочая группа по пересмотру руководства Австралийского сообщества по борьбе с раком (2008)). В отдельных странах (Канада, Великобритания) более 50 невусов относят к факторам высокого риска, а более 100 – к факторам очень высокого риска. В Шотландии уже более 10 невусов диаметром >2 мм считают фактором высокого риска.
В большинстве европейских стран множественными считают более 50 невусов. Конечно, в рамках амбулаторного приема пациентов подсчет общего числа невусов может представлять определенные трудности. Поэтому весьма полезными стали результаты многоцентрового поперечного исследования 2175 пациентов, в котором оценивали корреляцию числа невусов на коже рук с общим числом невусов. Авторы подтвердили, что обнаружение у пациента 20 и более невусов диаметром >2 мм на коже рук позволяет отнести его к группе риска, поскольку это число коррелирует с множественными невусами (более 50) на коже тела [130]. Необходимо подчеркнуть, что этот прием применяется только у пациентов в возрасте до 50 лет, поскольку в старшем возрасте меланоцитарные новообразования регрессируют.
17) Атипичные невусы
Клинические критерии диагностики атипичных невусов включают ряд параметров. Хотя бы один участок образования должен иметь структуру пятна, а также должны присутствовать как минимум три из следующих признаков [131]: нечеткая граница, диаметр 5 мм и более, изменение цвета (потемнение или посветление, появление новых цветов), неровные очертания, наличие эритемы. В настоящее время убедительно доказано, что чем больше диспластических невусов у пациента, тем выше у него риск развития меланомы: наличие одного диспластического невуса сопряжено с повышением риска в 1,45 раз, при наличии пяти диспластических невусов риск увеличивается в 6 раз. Кроме того, наличие диспластических невусов повышает риск развития множественных первичных меланом [124].
18) Врожденные меланоцитарные невусы
Врожденными считают невусы, имеющиеся при рождении или появившиеся в течение первого года жизни [132]. Различают малые (<1,5 см), средние (1,5–20 см) и крупные/гигантские (>20 см) меланоцитарные невусы [4]. В свою очередь крупные и гигантские невусы подразделаются на три группы: G1 (21–30 см), G2 (31–40 см), G3 (>40 см).
Как известно, риск развития меланомы кожи прямо пропорционален размеру ВМН. У пациентов с маленьким или средним врожденным меланоцитарным невусом лишь в 1% случаев в течение жизни разовьется меланома [133]. В то же время врожденные меланоцитарные невусы являются одним из важнейших факторов, ассоциированных с развитием меланомы у детей: по данным Bonifazi E. И соавторов у детей младше 12 лет треть случаев меланомы была связана с гигантским врожденным меланоцитарным невусом [134]. В целом частота развития меланомы у пациентов с врожденным меланоцитарным невусом варьирует от 0,05 до 10,7%. В одном из исследований, при наблюдении за 6571 пациентами с врожденными меланоцитарными невусами в течение 3,4-23,7 лет лишь у 0,7% из них развилась меланома. Риск развития меланомы сильно зависел от размера невуса, был самым высоким при гигантских ВМН, достигая максимума в детском возрасте [135].
Следует отметить, что риск наиболее высок у пациентов с гигантскими врожденными меланоцитарными невусами в области позвоночника и черепа или множественными сателлитными очагами, поскольку такие образования могут сопровождаться нейрокожным меланозом. Симптомами нейрокожного меланоза являются повышенное внутричерепное давление, компрессия спинного мозга или меланома лептоменингеальных оболочек. Манифестация симптомов нейрокожного меланоза свидетельствует о плохом прогнозе, так как у 50% пациентов развивается меланома лептоменингеальных оболочек. Фатальный исход у более половины пациентов с нейрокожным меланозом, сопровождающимся симптомами, наступает примерно в течение 3 лет после появления симптомов (преимущественно в возрасте до 10 лет) [136].
19) Изменение невусов, выявленное при наблюдении
Следует отметить, что все невусы в определенный момент жизни появляются, растут, изменяются и затем во второй половине жизни регрессируют. При ежегодном осмотре около 5% невусов будут обнаруживать изменения при дерматоскопии. Поэтому трактовка выявленных изменений должна осуществляться с учетом следующих аспектов: