2.2 Физикальное обследование
При общем осмотре у пациентов с ЦП можно отметить пониженное питание за счет уменьшения мышечной массы, сухость кожи, геморрагические проявления. Простым и эффективным антропометрическим методом у постели больного служит оценка массы тела, включая измерение окружности мышц средней части руки, которая определяется 26 как окружность средней части руки минус кожная складка трицепса. Данная оценка проста для исследования и на нее не влияет задержка жидкости, что важно у пациентов с ЦП. Кроме того, с помощью динамометра можно исследовать сократительную функцию скелетных мышц, как относительный показатель саркопении.
Оценка силы кистевого захвата — это простой, недорогой и эффективный метод выявления саркопении у пациентов с ЦП и прогнозирования частоты серьезных осложнений и смертности. Необходимо обращать пристальное внимание на непреднамеренную потерю веса, истощение, мышечную слабость, силу кистевого захвата, медленную скорость ходьбы и низкую физическую активность. Возможно проведение теста short physical performance battery (SPPB), который состоит из рассчитанных по времени повторных приседаний на стуле, проверки равновесия и прогулки в течение 2-3 минут.
Хотя тест SPPB не коррелирует с мышечной массой на основе компьютерной томографии у мужчин или женщин, он предсказывает смертность у пациентов с ЦП в очереди на трансплантацию печени. Признаками печеночной недостаточности служат отеки (гипоальбуминемия); сосудистые звездочки на коже лица, груди и спины, пальмарная эритема, гинекомастия (нарушение метаболизма эстрогенов в печени); желтушность кожи и склер (нарушение связывания билирубина в гепатоцитах с глюкуроновой кислотой и нарушение экскреции связанного билирубина в желчь). Признаками портальной гипертензии являются асцит, спленомегалия, венозные коллатерали на передней брюшной стенке («голова медузы»). Часто у пациентов с декомпенсированным ЦП можно обнаружить проявления гипердинамического кровообращения - тахикардию в покое и гипотонию [15].
Для пациентов с холестатическими заболеваниями печени (первичный билиарный холангит, реже - первичный склерозирующий холангит) характерны гиперпигментация и выраженная сухость кожи, следы расчесов, холестериновые бляшки на веках и коже (ксантелазмы и ксантомы). Лежащий в основе многих осложнений ЦП синдром избыточного бактериального роста в кишечнике и бактериальная транслокация могут проявляться клинически такими симптомами как субфебрильная температура (без очевидного источника инфекции), вздутие живота, ослабление кишечной перистальтики (преходящий парез кишечника), неустойчивый стул [1, 14]. При наличии асцита над местом скопления свободной жидкости в брюшной полости (более 1,5 л свободной жидкости) перкуторно можно определить тупой звук вместо тимпанита.
При напряженном асците пальпация внутренних органов затруднена, при этом печень и селезенка могут баллотировать (cимптомы флуктуации и «плавающей льдинки»). Диагностическая точность притупления перкуторного звука для диагностики асцита составляет 57,1%, симптома флуктуации – 20% [1, 2, 68 ]. 27 Гидроторакс можно диагностировать при наличии одышки в покое и при нагрузке и при следующих физикальных находках: асимметрия/отставание одной половины грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звук, ослабление/отсутствие голосового дрожания и бронхофонии, отсутсвие дыхательных шумов. Диагностическая точность физикальных методов составляет примерно 60% (при большом выпоте достигает 88%) [1, 67, 68] Проявления ПЭ разнообразны и зависят от ее стадии, согласно критериям West-Haven (см. таблицу 4 выше) [1, 2, 54, 55]. С целью оценки состояния сознания больного с ПЭ, в том числе в динамике на фоне терапии, может также применяться шкала комы Глазго (Таблица 8) – Приложение Г. Диагноз ПЭ устанавливают на основании клинических симптомов и клиниколабораторных признаков нарушения функции печени. Необходимо оценить сознание, поведение, интеллект, неврологический статус (тремор, изменение почерка, психометрические тесты) [1, 2, 54,55].
Латентное течение заболевания печени делает дифференциальный диагноз ПЭ достаточно сложным. Как правило, у таких пациентов, несмотря на отсутствие симптомов очагового поражения центральной нервной системы, необоснованно предполагается нарушение мозгового кровообращения или психическое заболевание. При развернутых стадиях ПЭ могут выявляться рефлексы подошвенного разгибания или повышение глубоких сухожильных рефлексов, но при этом очаговая симптоматика анатомически непостоянна. Особенно опасно ошибочное применение в этих случаях диуретических и психотропных средств. Клинические признаки ПЭ неспецифичны и их практически невозможно отличить от других метаболических нарушений (уремия, гиперкапния, гипокалиемия) и поражения собственно центральной нервной системы.
К клиническим проявлениям минимальной ПЭ относятся:
- Нарушение зрительного восприятия;
- Снижение внимания и памяти;
- Замедление процесса мышления;
- Нарушение концентрации внимания;
- Снижение работоспособности;
- Снижение быстроты реакции;
- Раздражительность.
Спонтанный бактериальный перитонит у пациентов с ЦП. Клиническая картина СБП включает боль в животе различной интенсивности, без четкой локализации, болезненность при пальпации живота, лихорадку и нарастание ПЭ без видимых провоцирующих факторов. У 8-10 % пациентов определяется положительный симптом раздражения брюшины. Ригидность брюшных мышц редко встречается при напряженном асците. Лихорадка отмечается у 50 % больных с СБП и может быть связана с септическим шоком, нередко имеется повышение температуры тела только до субфебрильных цифр. У 10-15 % пациентов возникают рвота, диарея, признаки пареза кишечника. У ряда больных заболевание манифестирует признаками септического шока с выраженной гипотензией, тахикардией, олигурией. Вместе с тем у 10-33 % больных начальная симптоматика отсутствует и заболевание выявляют случайно при исследовании асцитической жидкости. Это может быть связано с тем, что обычно у таких больных преобладает клиника ПЭ, что затушевывает другую симптоматику [3, 48,49, 64, 83].