2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Рекомендовано проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексное) пациентам с ЦП с целью определения размеров и ультразвуковых характеристик печени, диагностики портальной гипертензии (обнаружение асцита, измерение диаметра воротной и селезеночной вен, размеров селезенки), исключения очаговых образований печени, при возможности использовать ультразвуковую доплерографию для оценки проходимости печеночных и воротных вен, с целью обнаружения тромбоза сосудов портальной системы [1, 12, 67, 68, 180].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: При проведении ультразвукового исследования признаками портальной гипертензии служат расширение воротной вены до 13 мм и более, снижение в ней скорости кровотока либо ретроградный кровоток, появление портокавальных коллатералей (параумбиликальная вена, варикозные расширения селезеночной вены и др.), спленомегалия.

Рекомендовано проведение электрокардиографии (ЭКГ) пациентам с ЦП для оценки фрации выброса левого желудочка, исключения нарушений ритма сердца и других сочетанных и сопутствующих заболеваний сердца [].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4).

Рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) пациентам с ЦП с целью оценки размера вен пищевода и желудка и исключения пятен васкулопатии как стигм высокого риска кровотечения [23, 68, 76, 77].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)

Рекомендовано проведение ЭГДС в максимально короткие сроки (желательно в течение первых 12 часов) пациентам с ЦП и варикозным кровотечением с целью уточнения причины кровотечения и эндоскопического лечения [1, 2, 23, 76].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств -5)

Комментарии: ЭГДС проводится при поступлении пациента для определения генеза кровотечения, подтверждения варикозного характера кровотечения, локализации варикозной трансформации и исключения других источников кровотечения (язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, опухолевые поражения желудка, синдром Меллори-Вейсса, эрозивногеморрагический гастрит и др.).

Пациентам с компенсированным ЦП с отсутствием ВВПиЖ на скрининге, но с сохраняющимся этиологическим фактором заболевания печени, рекомендовано проведение ЭГДС ежегодно для выявления ВВПиЖ [1,77,78,79, 181]

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)

Пациентам с декомпенсацией ЦП рекомендовано проведение внеочередной ЭГДС для оценки риска кровотечения из ВВПиЖ [23, 75-78, 181].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)

Косвенно оценить риск кровотечения из ВВПиЖ можно с помощью эластометрии печени. У пациентов с плотностью печени <20 кПа и уровнем тромбоцитов более 150 тыс риск выраженных ВВ пищевода очень низкий. Таким пациентам можно не проводить ЭГДС на скрининге [2, 76, 79].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 4)

При наличии показаний и отсутствии противопоказаний (не всем пациентам с ЦП):

Рекомендовано проведение компьютерной томографии (КТ) брюшной полости с внутривенным контрастированием (в отсутствии противопоказаний для введения контраста) пациентам с ЦП с подозрением на тромбоз в венах портальной системы или с очаговыми изменениями печени на ультразвуковом исследовании с целью исключения тромбоза и уточнения генеза очагов [1, 2, 67, 180]

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Исследование показано для дифференциальной диагностики очаговых образований печени, скрининга гепатоцеллюлярной карциномы. Кроме того, возможно 37 использование полученных данных для оценки саркопении. Прямое количественное определение массы скелетных мышц основывается на подсчете общей площади поперечного сечения на уровне позвонка L3 при КТ. Данный метод позволяет количественно оценить потерю мышечной массы. Было показано, что площадь скелетных мышц в точке L3 линейно коррелирует с мышечной массой всего тела. Показатели должны оцениваться с учетом возраста, пола и этнической принадлежности. Существуют гендерные различия в интерпретации мышечной массы, указывающие на более низкую прогностическую достоверность у женщин. Нормальные показатели КТ и пороговые значения для определения саркопении были первоначально получены у пациентов с онкологическими заболеваниями. Недавно были предложены предельно допустимые значения мышечной массы, полученные у пациентов с циррозом печени, включенных в список для трансплантации печени (50 см2 /м2 для мужчин и 39 см2 /м2 для женщин) []. Требуются дальнейшие исследования и валидация показателей.

Рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии брюшной полости с внутривенным контрастированием гепатоспецифичным контрастным агентом (в отсутствии противопоказаний для введения контраста) пациентам с ЦП с очаговыми изменениями печени на ультразвуковом исследовании (при невозможности проведения компьютерной томографии или сохраняющихся сомнениях о генезе очагов после ее проведения) с целью определения этиологии образований печени. [67,180]

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: При наличии клинических и лабораторных признаков холестаза применяют магнитно-резонансную холангиопанкреатографию для исключения билиарной гипертензии той или иной причины и/или изменений желчных протоков, характерных для первичного склерозирующего холангита.

Рекомендовано пациентам с ЦП и неуточненным очаговым образованием печени проводить исследование МРТ с использованием гепатоспецифичного контрастного агента (гадоксетовая кислота) для уточнения генеза даного образования и проведения дифференциальной диагностики [Kim TH, Woo S, Ebrahimzadeh S, McInnes MDF, Gerst SR, Do RK. Hepatic Adenoma Subtypes on Hepatobiliary Phase of Gadoxetic Acid-Enhanced MRI: Systematic Review and Meta-Analysis. AJR Am J Roentgenol. 2023 Jan;220(1):28-38. doi: 10.2214/AJR.22.27989. Epub 2022 Aug 3. PMID: 35920706. Koh DM, Ba-Ssalamah A, Brancatelli G, Fananapazir G, Fiel MI, Goshima S, Ju SH, Kartalis N, Kudo M, Lee JM, Murakami T, Seidensticker M, Sirlin CB, Tan CH, Wang J, Yoon JH, Zeng M, Zhou J, Taouli B. Consensus report from the 9th 38 International Forum for Liver Magnetic Resonance Imaging: applications of gadoxetic acid-enhanced imaging. Eur Radiol. 2021 Aug;31(8):5615-5628. doi: 10.1007/s00330-020-07637-4. Epub 2021 Feb 1. PMID: 33523304; PMCID: PMC8270799.].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: ведение препарата гадоксетовой кислоты (на основе гадолиния) рекомендовано для проведения Т1-взвешенной МРТ печени для выявления и дифференциальной диагностики образований печени у взрослых с известным или предполагаемым очаговым поражением печени. МРТ с использованием гадоксетовой кислоты является предпочтительным методом визуализации метастазов в печень после системной терапии. МРТ с усилением гадоксетовой кислотой определяет точную стадию ГЦК до и после лечения локорегиональными/биологическими методами терапии. В настоящее время активно изучается возможность использования МРТ, усиленной гадоксетиновой кислотой, для оценки функции печени и желчевыводящих путей. [Koh DM, Ba-Ssalamah A, Brancatelli G, Fananapazir G, Fiel MI, Goshima S, Ju SH, Kartalis N, Kudo M, Lee JM, Murakami T, Seidensticker M, Sirlin CB, Tan CH, Wang J, Yoon JH, Zeng M, Zhou J, Taouli B. Consensus report from the 9th International Forum for Liver Magnetic Resonance Imaging: applications of gadoxetic acid-enhanced imaging. Eur Radiol. 2021 Aug;31(8):5615-5628. doi: 10.1007/s00330-020-07637-4. Epub 2021 Feb 1. PMID: 33523304; PMCID: PMC8270799. Контрастные средства на основе гадолиния у пациентов с нарушенной элиминацией и с хроническим тяжелым заболеванием почек (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 ) или с острым повреждением почек повышают риск развития нефрогенного системного фиброза. Поэтому применение гадолинийсодержащих контрастных средств у таких пациентов ограничего. Исключением служат случаи, когда диагностическую информацию невозможно получить только с помощью МРТ без контрастного усиления или других методов, а польза от исследования превышает риск осложнений. Исследования по применения гадоксетовой кислоты у беременных женщин отсутствуют, но в экспериментальных условиях на животных моделях она может оказывать неблагоприятное воздействие на плод. Категория действия на плод по FDA — C.

Пациентам с ЦП, особенно холестатической или аутоиммунной (на фоне длительной терапии глюкокортикостероидами) этиологии, а также при подготовке к трансплантации печени, рекомендовано проведение денситометрии костной ткани для оценки риска остеопении или степени остеопороза.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: «Печеночная остеодистрофия», включая остеопороз и остеомаляцию, используется для описания заболеваний костной системы у пациентов с повреждением печени. 39 Распространенность остеопороза у пациентов с хроническим заболеванием печени и ЦП зависит главным образом от отбора пациентов и диагностических критериев. По разным данным около 30% пациентов страдают остеопорозом, причем более высокая распространенность наблюдается у пациентов с ЦП в исходе холестатических заболеваний печени (первичный билиарный холангит и первичный склерозирующий холангит), а также у пациентов готовящимся к трансплантации печени. Значительную роль в патогенезе остеопороза у пациентов с ЦП играют пищевые, гормональные, метаболические, генетические и воспалительные факторы, влияющие главным образом на снижение костеобразования. Диагноз остеопороза основывается на минеральной плотности костной ткани (МПКТ), которая обычно измеряется с помощью денситометрии поясничного отдела позвоночника и/или тазобедренного сустава. При состояниях, связанных с быстрой потерей костной массы, таких как ЦП, а также при наличии более одного фактора риска развития остеопороза денситометрию рекомендовано проводить примерно один раз в год. Денситометрию рекомендовано проводить перед трансплантацией печени. Необходимо принимать во внимание неточности в измерениях МПКТ и костных маркеров у пациентов с циррозом печени или хроническим холестазом