2.5 Иные диагностические исследования
Рекомендовано всем пациентам с ЦП проводить оценку пищевого рациона и нутритивного статуса с помощью экспресс-скрининг питания, однодневного или трехдневного дневника питания с оценкой риска дефицита питания и его тяжести [].
Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии: Рекомендовано проводить детальную оценку рациона питания, включающую: качество и количество продуктов питания, жидкости, пищевых добавок, количество приемов пищи и их времени в течение дня (например, перекус между приемами пищи, завтраком и поздним ужином), а также калорийность, качество и количество потребляемого белка, содержание натрия в рационе. Также следует уточнить о наличии препятствий для приема пищи: тошноту, рвоту, отвращение к определенным продуктам, их вкусу, невкусную и пресную пищу (диета с низким содержанием натрия), раннее насыщение, боли в желудочно-кишечном тракте, диарею или запор. При ИМТ 30 кг/м2 не исключает дефицита питания и недостатка (потери) мышечной массы. Сочетание потери скелетных мышц 40 и увеличения жировой ткани называется саркопеническим ожирением и наблюдается у значительного числа пациентов с циррозом печени, преимущественно в исходе неалкоголного стеатогепатита. Необходимо проводить скрининг на недостаточное питание и саркопению у пациентов с ЦП, включенных в список на трансплантацию печени или плановую операцию. Начинать лечение и коррекцию нутритивного статуса и саркопении желательно заблаговременно до плановой операции, так как это позволит улучшить белковый статус организма и клинические исходы пациента.
Рекомендовано пациентам с ЦП рассчитывать ИМТ (кг/м2 ) для оценки дефицита массы тела или степени ожирения для последующей коррекции нутритивного статуса [].
Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии: При расчете и диагностике ИМТ, нужно учитывать сопутствующий эффект задержки жидкости и стараться оценивать «сухую» массу тела, даже если точность будет недостаточно велика. В клинической практике у пациентов с циррозом печени ИМТ может быть >30 кг/м2 , как при ожирении, вследствие задержки жидкости. В случае задержки жидкости вес пациента должен быть скорректирован путем оценки «сухого» веса, обычно рассчитанного по массе тела после парацентеза, или веса, зарегистрированного до задержки жидкости или путем вычитания процента веса в зависимости от тяжести асцита (легкая степень 5%; умеренная 10%; тяжелая степень - 15%), при этом дополнительные 5% вычитаются при наличии двустороннего отека ног, как это было показано в некоторых исследованиях. 21,30
Пациентам с ЦП рекомендовано применять психометрические тесты: связи чисел, число-буква, линии, почерка, арифметический, пересказа и др. с целью диагностики скрытой ПЭ [16, 67, 68, 80, 81].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: при выполнении теста связи чисел пациент соединяет линией цифры от 1 до 25, напечатанные вразброс на листе бумаги (Приложение Г). Оценкой теста служит время, затраченное пациентом на его выполнение, включая время необходимое для исправления ошибок. Чувствительность психометрических тестов в выявлении ПЭ составляет 70-80%. Явная ПЭ диагностируется по критериям West-Haven (см. таблицу 4) [1, 68, 80,82,].
Рекомендовано пациентам с ЦП проводить психометрические тесты для выявления 41 инфекционных осложнений, которые могут проявляться лишь усугублением ПЭ [12, 15].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).
Рекомендовано пациентам с ЦП и признаками энцефалопатии с целью дифференциального диагноза, когда генез энцефалопатии вызывает сомнения проведение гипоаммониемической терапии [EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatic encephalopathy, J of Hepatology, 2022].
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: Нормальный уровень аммиака подвергает сомнению диагноз печеночной энцефалопатии. Однако его измерение не относится к рутинным лабораторным тестам и в большинстве стационаров недоступно. По этой причине при наличии спутанности сознания у пациента с ЦП рекомендуется применение препаратов, снижающих уровень аммиака (Орнитин**) []. Алгоритм введения орнитина** подробно описан в разделе 3.1.4. В случае положительной динамики уровня сознания диагноз рассматривается как печеночная энцефалопатия.
Пациентам с ЦП рекомендована оценка признаков SIRS для исключения возможности инфекционного осложнения и уточнения жизненного прогноза [205].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Критерии SIRS: 1. Температура тела ≥ 8 °C (фебрильная температура) или ≤ 36 °C (гипотермия); 2. Частота сердечных сокращений ≥ 90/мин (тахикардия); 3. Тахипноэ: частота дыхания ≥ 20/мин или гипервентиляция с содержанием диоксида углерода в крови ≤ 32 мм рт ст; 4. Лейкоцитоз (≥ 12000/мл) или лейкопения (≤ 4000/мл) или смещение лейкоцитарной формулы влево. Диагностика бактериальных осложнений ЦП зачастую представляет сложности в связи со стертой клинической картиной заболевания