Таблица А3.6.2. Шкала кровотечений по ВОЗ
| 1 степень (не требует трансфузии) |
Кровоточивость кожи и слизистых, включая полость рта
Петехии менее 2 мм
Пурпура менее 2,54 см в диаметре
Экхимозы (очаги менее 10 см в диаметре)
Ротоглоточные кровотечения
Кровоизлияния в конъюнктиву
Носовые кровотечения продолжительностью менее 1 часа, не требующие вмешательства
Аномальные ациклические маточные кровотечения (менее двух прокладок в сутки) |
| 2 степень (в основном не требуют трансфузии) |
Экхимозы (более 10 см в диаметре)
Гематомы
Носовые кровотечения продолжительностью более 1 часа или требующие тампонады
Кровоизлияния в сетчатку без ухудшения зрения
Аномальные ациклические маточные кровотечения (более двух прокладок в сутки)
Мелена, рвота с кровью, кровохарканье, гематурия, стул с кровью
Кровотечения после инвазивных вмешательств, мышечно-суставные кровоизлияния |
| 3 степень (требуют трансфузии) |
Мелена
Рвота с кровью
Кровохарканье
Гематурия, включая непрекращающееся кровотечение без свертывания
Аномальные маточные кровотечения
Стул с кровью
Носовое кровотечение
Ротоглоточное кровотечение
Кровотечения после инвазивных вмешательств, мышечно-суставные кровоизлияния или кровоизлияния в мягкие ткани |
| 4 степень (требуют трансфузии) |
Кровоизлияния в сетчатку с нарушением зрения
Нефатальные кровоизлияния в ЦНС с неврологической симптоматикой
Фатальные кровотечения вне зависимости от источника |
Расчет дозы концентрата тромбоцитов для трансфузий
Количество концентрата тромбоцитов для трансфузии необходимо использовать из расчета 50–70 ◊ 109 тромбоцитов на 10 кг массы тела реципиента или 200–250 ◊ 109 тромбоцитов на 1 м2 поверхности тела реципиента.
Оптимальная доза для лечебных трансфузий — спорный вопрос; на основании общего консенсуса, терапевтические трансфузии должны увеличить количество тромбоцитов до уровня, обеспечивающего адекватный гемостаз.
Критерии эффективности трансфузий концентрата тромбоцитов
Клиническими критериями эффективности трансфузии концентрата тромбоцитов являются прекращение или уменьшение выраженности спонтанной кровоточивости, отсутствие свежих геморрагий на коже и видимых слизистых.
Лабораторными критериями эффективности переливания тромбоцитов являются увеличение количества циркулирующих тромбоцитов — абсолютный прирост тромбоцитов (АПТ) или скорректированный прирост тромбоцитов (СПТ) через 1 час и 18–24 ч после окончания трансфузии, а также показатели максимальной амплитуды на тромбоэластограмме.
Трансфузию считают эффективной, если абсолютный прирост тромбоцитов через 1 час составил 10 ◊ 109/л от исходного уровня. Для стандартизации оценки эффективности трансфузий скорректированный прирост тромбоцитов рассчитывается по формуле и выражается в расчетных единицах (РЕ): СПТ = (АПТ ◊ площадь поверхности тела, м2) / количество перелитых тромбоцитов ◊ 1011.
Трансфузию считают эффективной, если СПТ через 1 час составил >7,5 РЕ, а СПТ через 24 ч >4,5 РЕ. В случае неэффективности трансфузий необходимо определить возможные причины. При возникновении рефрактерности к трансфузиям или наличия в анамнезе посттрансфузионных реакций и осложнений показан индивидуальный подбор тромбоцитов донора, применение плазмафереза.
Трансфузии СЗП
Показания к переливанию СЗП:
- Экстренная реверсия действия антагонистов витамина К (группа В01АА по АТХ классификации); переливают СЗП из расчета 5–8 мл/кг.
- Коррекция геморрагического синдрома при увеличении (>1,5 раз по сравнению с нормой) протромбинового времени или АЧТВ.
- Возмещение объема при проведении плазмафереза.
- Показания к переливанию фактора свертывания крови VIII** (B02BD02 по АТХ классификации)
- Гипофибриногенемия (<1 г/л).
- Периоперационный период или массивные кровотечения при уровне фибриногена <1,5 г/л.
Расчетная доза фактора свертывания крови VIII** (B02BD02 по АТХ классификации) составляет 1 ед. на 5 кг массы тела пациента или 15–20 ед. при массе тела 70 кг. В 1 единице содержится: фибриногена не менее 140 мг, FVIII — не менее 70 МЕ.
Качество компонентов крови, применяемых при сопроводительной терапии гематологических пациентов
При гематологических заболеваниях с известными показаниями к неоднократным трансфузиям компонентов крови (лейкозы, лимфомы, миелодиспластические синдромы, апластическая анемия и др.), с целью профилактики нежелательных реакций и осложнений, связанных с трансфузиями, рекомендуется использование компонентов крови со следующими характеристиками:
- лейкоредуцированные — содержание лейкоцитов в дозе переливаемой среды снижено до 1 ◊ 106 клеток;
- облученные эритроциты и тромбоциты (гамма-излучение или рентегновское излучение в дозе 25–50 Гр);
- ограничение использования донорской плазмы путем использования взвешивающих растворов для эритроцитов;
- после исследования донорской крови на маркеры вирусных инфекций посредством молекулярно-биологических методов.
С целью повышения безопасности трансфузий дополнительно могут применяться следующие технологии: