У каждого режима мобилизации ГСК есть определенные преимущества и недостатки, поэтому существует индивидуальный подход в выборе лечебной схемы в каждой конкретной ситуации (таблица 3). Так, при использовании Г-КСФ в монорежиме уменьшаются сроки госпитализации, не наблюдаются осложнения, характерные для периода МТА, нет потребности в трансфузионной терапии. Применение этого режима является относительно безопасным у больных с диализ-зависимой почечной недостаточностью, пациентов с кардиальной патологией.
Но у больных с длительным анамнезом лечения велика вероятность неудовлетворительного результата сбора ГСК. Использование режима «ХТ+ Г-КСФ» часто позволяет заготовить адекватное количество клеток, однако сопряжено с развитием инфекционных и токсических осложнений в период МТА, требует назначения массивной сопроводительной терапии, что удлиняет сроки госпитализации.
Таблица 3. Сравнительная характеристика режимов мобилизации ГСК
| Режим мобилизации | Преимущества | Недостатки |
| Г-КСФ в монорежиме | Уменьшение сроков госпитализации, четко планируемые сроки лейкаферезов, отсутствие антибиотикотерапии, заместительной трансфузионной терапии | Неэффективна у предлеченных больных |
| ХТ+ Г-КСФ | Высокая эффективность мобилизации | Цитопения
Инфекционные осложнения
Трансфузии компонентов крови
Нет четкого планирования сроков лейкаферезов
Небезопасна при коморбидности |
ХТ – химиотерапия, ЛЛТ – локальная лучевая терапия
Продолжаются многочисленные исследования, направленные на оптимизацию режимов мобилизации стволовых клеток, обсуждаются возможности применения новых ростовых факторов, апробируются различные дозы цитостатических препаратов.
Особенности сопроводительной терапии при мобилизации ГСК
Г-КСФ в монорежиме и Г-КСФ в сочетании с плериксафором
- Если есть сложности с доступом к периферическим венам, перед началом сбора ГСК устанавливается перфузионный катетер в центральную вену;
- С целью профилактики тромботических осложнений проводится введение #эноксапарина натрия** 40 мг или его эквивалент в профилактической дозе подкожно один раз в сутки на фоне введения Г-КСФ и в течение 2-3 суток после его отмены [147];
- Адекватное обезболивание при болевом синдроме в костях, вызванном введением Г-КСФ. Предпочтение отдается опиоидам (тримеперидин** 10 мг в/в, трамадол** 100 мг в/в, фентанил** 25 мкг/час трансдермально), при отсутствии миелотксического агранулоцитоза возможно использование нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов.
Режим «ХТ + Г-КСФ»:
- необходима установка центрального венозного катетера (ЦВК) для обеспечения сосудистого доступа. Если есть сложности с доступом к периферическим венам, перед началом сбора ГСК центральный катетер меняют на перфузионный;
- круглосуточное введение #гепарина натрия** с целью профилактики тромботических осложнений. Начальная доза #гепарина натрия** 12 000 ЕД/сут, далее – под контролем АЧТВ (АЧТВ 1,5–2 нормы) [147];
- введение химиопрепаратов сопровождается массивной гидратацией из расчета 1,5–3 л/м2, гипоурикемической терапией (за исключением схем, содержащих метотрексат**), диуретической терапией.
- при наличии в схеме ХТ ифосфамида**, циклофосфамида** для защиты слизистой мочевого пузыря и мочевыводящих путей в день введения препарата назначается месна** в дозировке в соответствии с инструкцией по применению препарата;
- при наличии в схеме ХТ метотрексата** через 12 ч после окончания его введения назначается кальция фолинат** в дозе 25 мг внутрь и внутривенно 6 раз в сутки 4 дня или до достижения концентрации метотрексата** в крови менее 0,1 мкмоль/л.
- противорвотная терапия (см. приложение А3.8);
- профилактика язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (см. приложение А3.9)
- овариопротекция проводится женщинам фертильного возраста
Лейкаферез и криоконсервирование
Лейкоцитаферез
Лейкаферез – полуселективный метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на разделении плазмы и клеток крови под воздействием центробежной силы и выделении из крови фракции лейкоцитов [148].
Как уже упоминалось выше, основным критерием, позволяющим прогнозировать успешный сбор ГСК, является содержание СD34+ клеток в периферической крови в день проведения предполагаемого первого лейкафереза. Если сбор ГСК начат рано, потребуются большее количество процедур, что приводит к увеличению финансовых и трудозатрат. Кроме того, увеличение числа лейкаферезов приводит к возрастанию общего объема заготовленного продукта. Соответственно, применяется большее количество криопротектора (диметилсульфоксида – ДМСО), который при дальнейшем внутривенном введении во время ауто-ТГСК может вызывать побочные явления [149].
Оценивая число клеток-предшественников, следует уделить особое внимание методу количественного определения. Результаты проточного цитометрического анализа числа CD34+ клеток различаются в зависимости от конкретной методологии, и следует с осторожностью относиться к рекомендациям по их числу, основанным на исследованиях, проведенных в других лабораториях.
В день первого предполагаемого сбора выполняется общий анализ крови и подсчет CD34+ в крови методом проточной цитометрии.
Подсчет абсолютного количества CD34+ ГСК в крови проводится по формуле:
Абсолютное содержание CD34+ клеток в крови (клеток/мкл) =