Начальная скорость введения ГСК составляет 3–5 мл/мин (4–5 минут), после чего скорость можно увеличить до максимально возможной. Во время и после инфузий ГСК осуществляется мониторинг жизненно-важных показателей: АД, ЧСС, ЧД.
В случае развития гемолиза, инфузия следующего мешка приостанавливается до купирования осложнений.
После завершения инфузии ход ЦВК промывают натрия хлоридом**.
Через 2 часа после завершения инфузии выполняют анализ крови биохимический общетерапевтический (оценка электролитов), оценивают цвет мочи для исключения гемолиза.
В истории болезни оформляется протокол операции, с указанием этапов введения ГСК, временных интервалов и состояния пациента.
На следующий день выполняется общий (клинический) анализ мочи.
Сопроводительная терапия при ауто-ТГСК.
Инфузионная терапия
С целью уменьшения токсичности кондиционирования и профилактики синдрома лизиса опухоли всем пациентам проводится инфузионная терапия.
Основные принципы инфузионной терапии во время ауто-ТГСК:
- Все инфузии проводятся в центральный венозный катетер
- На этапе предтрансплантационного кондиционирования объем инфузионной терапии составляет 2–3 литра в сутки, после трансплантации объем инфузий должен составлять не менее 1,5 литров в сутки, водная нагрузка распределяется равномерно в течение суток.
- У пациентов на гемодиализе объем солевых растворов не должен превышать 1 литр в сутки, при этом калия хлорид** назначается только при развитии гипокалиемии.
- Для оценки состояния водного баланса, предотвращения объемной перегрузки следует ежедневно взвешивать пациента, контролировать центральное венозное давление, артериальное давление, диурез и баланс жидкости.
- При развитии фебрильной лихорадки объем инфузионной терапии должен быть увеличен до 3–4 литров в сутки под контролем водного баланса.
- Регулярный контроль электролитов (калия, натрия, кальция, хлора, магния) необходим для коррекции инфузионной терапии, при выраженной гипокальциемии, гипомагниемии назначается внутривенное введение препаратов кальция, магния.
- Во время предтрансплантационного кондиционирования проводится гипоурикемическая терапия.
- Во время предтрансплантационного кондиционирования рекомендуется назначение мочегонных средств для форсированного диуреза.
Антисекреторная терапия
В настоящее время с антисекреторной целью применяются два класса препаратов: ингибиторы протонного насоса(ИПН) и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов [66,126]. ИПН могут назначаться в любое время суток, прием пищи не влияют на активность препаратов. Коррекции дозы при почечной недостаточности не требуется. При невозможности перорального приема ИПН вводятся внутривенно.
В настоящее время ИПН являются средством базисной терапии. Результаты рандомизированных сравнительных исследований свидетельствуют о высокой эффективности ИПН по сравнению с Н2-блокаторами [130]. ИПН практически в 1,5 раза эффективнее Н2-блокаторов в отношении эпителизации язвенного дефекта [129].
Пациентам во время проведения курсов специфической противоопухолевой терапии, с профилактической целью также могут назначаться препараты из группы блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.
Антимикробная терапия
Применение высокодозной химиотерапии с последующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток крови по данным различных авторов приводит к развитию инфекционных осложнений более чем у 90 % больных [162–166].
Основными факторами, определяющими развитие инфекций у иммунокомпрометированных больных, являются нейтропения (глубина, длительность и быстрота развития), нарушения клеточного и гуморального иммунитета, повреждение слизистой желудочно-кишечного тракта, наличие ЦВК.
Наиболее высокая частота инфекционных осложнений наблюдается у больных с длительностью нейтропении от 10 дней и более [166].
Клинические проявления инфекционного процесса у этой категории пациентов, особенно в период нейтропении, крайне скудные. Ранее лихорадка неясной этиологии (повышение температуры тела без каких-либо других проявлений инфекции) являлась наиболее частым проявлением фебрильной нейтропении (≈ 50% случаев) [167].
Микробиологически и клинически доказанные инфекции встречались реже. К клинически доказанным инфекциям относят те, которые удается верифицировать с помощью физикальных или инструментальных методов диагностики при отсутствии микробиологического подтверждения. Микробиологическим подтверждением наличия инфекции в период гранулоцитопении в большинстве случаев является выделение микроорганизмов из гемокультуры.
В последнее время возможности по диагностике инфекционных осложнений существенно расширились как за счет внедрения новых и совершенствования ранее используемых методов, так и сокращения времени исследования в микробиологии благодаря введению в лабораторную практику автоматических анализаторов и новых технологий дли идентификации микроорганизмов.
В первые сутки, как правило, единственным симптомом бывает лишь повышение температуры, а информацию о бактериемии или пневмонии у больных с нейтропенией удается получить не раньше, чем на второй день инфекционного эпизода. В связи с этим основным принципом терапии инфекционных осложнений у больных с фебрильной нейтропенией является эмпирический подход к назначению антибактериальных препаратов, когда их применяют при первых признаках инфекции, при лихорадке до идентификации возбудителей инфекции. В то же время эмпирический подход к назначению антибактериальных препаратов системного действия является относительным, поскольку их выбор определяется ретроспективным анализом верифицированных возбудителей и их антибиотикочувствительностью.
Диагностические исследования, проводимые при лихорадке у пациентов с ЛМЗ в период ауто-ТГСК [147]
Во всех случаях инфекционного процесса следует активно проводить диагностику, направленную на выявление, как очагов инфекции, так и этиологических агентов.