Частота исследования данных показателей может изменяться в зависимости от конкретной клинической ситуации.
- Общий (клинический) анализ крови 1 раз в 2–3 дня.
- Анализ крови биохимический общетерапевтический 1 раз в 2–3 дня.
- Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) 1 раз в 3–4 дня.
- Исследование уровня глюкозы в крови 1 раз в 3–4 дня.
- Общий (клинический) анализ мочи - еженедельно.
- Регистрация электрокардиограммы – еженедельно.
Нутритивная терапия
Высокодозная химиотерапия с последующей ауто-ТГСК, длительный период гранулоцитопении, инфекционные осложнения, продолжительный период нахождения в стационаре – основные причины, приводящие к снижению поступления питательных веществ в организм и как следствие общей слабости, снижению физической активности, значимому уменьшению массы тела.
Недостаточным следует считать питание, при котором пациент не может сам обеспечить поступление более чем 60% от своих энергетических потребностей в течение 1–2 недель [170,171].
По данным ESPEN от 46 до 88% больных онкологического профиля в процессе противоопухолевого лечения требуют дополнительной нутритивной поддержке [171,172].
Нутритивная поддержка – это способ обеспечения полноценного питания больных с использованием специальных средств, максимально сбалансированных в количественном и качественном соотношении. Нутритивная поддержка необходима не только для поддержания метаболических резервов организма, но и для повышения его устойчивости к проводимой терапии [170,173].
Цели нутритивной поддержки [170,171]:
- Поддержание оптимальной массы тела.
- Предотвращение или коррекция дефицита макро- и микронутриентов.
- Повышение переносимости высокодозной ХТ.
- Снижение выраженности побочных эффектов ХТ.
- Повышение качества жизни.
Показания к нутритивной поддержке
Скрининг недостаточности питания должен проводиться на протяжении всего периода лечения. Для диагностики степени недостаточности питания предложено много критериев, основными из которых являются:
- индекс массы тела <20 кг/м2;
- темп потери массы тела;
- гипопротеинемия <60 г/л или гипоальбуминемия <30 г/л.;
- невозможность адекватного энтерального питания;
- побочные проявления высокодозной химиотерапии:
- тошнота,
- рвота,
- потеря аппетита,
- дисфагия,
- мукозиты различной степени тяжести,
- нарушения вкуса и обоняния,
- некротическая энтеропатия средней и тяжелой степени.
Своевременное выявление пациентов из группы нутритивного риска позволяет защитить пациента от прогрессирующей потери массы тела и развития рефрактерной кахексии. Для первичного скрининга можно использовать хорошо зарекомендовавшие себя шкалы, такие как NRS-2002, ИНР (индекс нарушения питания по Buzby G.P.), бальную шкалу А.Б.В.Г. (ESMO, 2008), индекс массы тела по Кетле и другие [170–172].
В том случае, если проведение энтерального питания невозможно или неэффективно, необходимо назначать парентеральное питание [174]. Доставка белка должна быть не менее 1 г/кг/сут, однако при возможности нужно стремиться к 1,5 г/кг/сут.
У больных с сопутствующей хронической почечной недостаточностью белковое обеспечение не должно превышать 1–1,2 г/кг/сут. Энергетическое обеспечение больного с онкологическим заболеванием следует поддерживать на уровне 25–30 ккал/кг/сут [170,171].
Виды нутритивной поддержки [170,171,173]
Выделяют три вида нутритивной поддержки:
- дополнение к пероральному питанию (сипинг) – пероральный прием лечебного (специализированного) питания маленькими глотками;
- энтеральное питание – возможно через назогастральный/назоинтестинальный зонд или через стому (чрескожную, эндоскопическую, лапароскопическую, лапаротомную);
- парентеральное питание.
Энтеральное питание является предпочтительным способом нутритивной поддержки за счет его физиологичности, способности поддерживать функцию кишечника, уменьшать гиперметаболический ответ на повреждение, уменьшать транслокацию бактерий и токсинов из кишечника.
Энтеральное питание может проводиться при наличии хотя бы частичной функции ЖКТ. Отсутствие выслушиваемой перистальтики не является противопоказанием для энтерального питания.
Классификация смесей для энтерального питания [170]
- полимерные: состоят из неизмененных белков, жиров и углеводов;
- олигомерные (полуэлементные): состоят из расщепленных белков и простых углеводов и содержат масла среднецепочечных триглицеридов;
- смеси для определенных состояний, изготовленные с учетом потребностей конкретного пациента, страдающего тем или иным заболеванием (сахарный диабет, заболевания почек, печени, легких).
Противопоказания к энтеральному питанию [170,172]
- механическая кишечная непроходимость;
- выраженная тошнота и рвота, не купирующаяся антиэметической терапией;
- гипоксия (раО2 70 мм рт. ст.).
Показанием к парентеральному питанию является невозможность адекватного энтерального питания более 3 суток [171]. В зависимости от продолжительности парентеральное питание подразделяется на:
- краткосрочное ПП (10–15 суток):
- острый и тяжелый мукозит, илеус, некупируемая рвота;
- длительное (более 30 суток):
- тяжелая мальабсорбция;
- подострый или хронический энтерит;
- тяжелая энтеропатия [170,175].
Необходимые организму нутриенты вводятся непосредственно в кровь. Основными составляющими парентерального питания являются: