2.2. Физикальное обследование
Рекомендован общий осмотр пациентки, планирующей беременность (на прегравидарном этапе), и беременной пациентки при 1-м визите с целью диагностики нарушения развития [1].
Комментарий: Общий осмотр включает оценку типа телосложения, типа распределения подкожной жировой клетчатки, состояния кожных покровов и видимых слизистых, степени и типа оволосения.
Рекомендовано измерение массы тела и измерение роста пациентки, планирующей беременность (на прегравидарном этапе), и беременной пациентки при 1-м и каждом последующем визите с целью определения индекса массы тела (ИМТ) (масса тела в кг / рост в м2) и контроля динамики прибавки массы тела во время беременности [19, 20, 21].
Комментарий: Влияние на акушерские и перинатальные исходы оказывает исходный ИМТ до беременности, но особенно прибавка массы тела во время беременности [20, 21, 22, 23]. Рекомендуемая прибавка массы тела в 1-м триместре составляет не более 0,5–2 кг [24]. Прибавка масса тела происходит в том числе в связи с накоплением жидкости (отеками), характерными для периода гестации (Таблица 1).
Таблица 1. Рекомендуемая еженедельная и общая прибавка веса в зависимости от ИМТ [24]
| Категория | ИМТ (кг/м2) | Рекомендуемая прибавка массы тела |
| за всю беременность (кг) | еженедельная (кг/неделю) (во 2-м и 3-м триместре) |
| Недостаток массы тела | <18,5 | 12,5–18 | 0,45 (0,45–0,58) |
| Нормальная масса тела | 18,5–24,9 | 11,5–16 | 0,45 (0,35–0,45) |
| Избыток массы тела | 25,0–29,9 | 7–11,5 | 0,27 (0,23–0,30) |
| Ожирение | ≥30,0 | 5–9 | 0,23 (0,18–0,27) |
Рекомендовано измерение артериального давления (АД) на периферических артериях и исследование пульса у пациентки, планирующей беременность (на прегравидарном этапе), и у беременной пациентки при 1-м и каждом последующем визите с целью ранней диагностики гипертензивных состояний [24–26].
Комментарий: Правила измерения АД на периферических артериях у пациенток группы риска преэклампсии (ПЭ) — см. клинические рекомендации «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде» 2021 г. [27].
Рекомендована пальпация молочных желез у пациентки, планирующей беременность (на прегравидарном этапе), и у беременной пациентки при 1-м визите с целью диагностики узловых образований молочных желез [28, 29].
Комментарий: Правила пальпации молочных желез — см. клинические рекомендации «Доброкачественная дисплазия молочной железы» 2020 г. [30]. При обнаружении узловых образований молочных желез рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-онкологу. Регулярная пальпация молочных желез во время беременности не целесообразна [19].
Рекомендован гинекологический осмотр пациентки, планирующей беременность (на прегравидарном этапе), и беременной пациентки при 1-м визите с целью: выявления или исключения гинекологических заболеваний у пациентки, планирующей беременность (на прегравидарном этапе); дифференциальной диагностики с внематочной беременностью, определения размеров матки и ее соответствия сроку беременности, состояния и болезненности придатков, сводов влагалища у беременной пациентки [1].
Комментарий: Гинекологический осмотр включает визуальный осмотр наружных половых органов, осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование с определением размеров, консистенции, подвижности и болезненности матки, и придатков матки. Повторные гинекологические осмотры беременной пациентки проводятся по показаниям: при наличии жалоб, связанных с репродуктивной системой, признаков выкидыша, истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) и преждевременных родов (ПР) с учетом соответствующих клинических рекомендаций [31, 32, 33]. Без наличия показаний повторные гинекологические осмотры беременной пациентки не рекомендованы [34].
Рекомендовано определение срока беременности и родов по дате последней менструации и данным ультразвукового исследования у беременной пациентки при 1-м визите [35–37].
Комментарии: При расчете срока родов по дате последней менструации необходимо прибавить 280 дней (40 недель) к первому дню последней менструации (при 28-дневном менструальном цикле). При иной длительности менструального цикла необходимо вносить поправки в расчет срока родов с сторону увеличения срока при более длинном цикле и в сторону уменьшения срока при более коротком цикле.
При наступлении беременности в результате ВРТ расчет срока родов должен быть сделан по дате переноса эмбрионов (дата переноса «плюс» 266 дней (38 недель) «минус» число дней, равное сроку культивирования эмбриона).
При расчете срока беременности и родов по данным УЗИ в 1-м триместре беременности следует использовать показатель копчико-теменного размера (КТР) плода, на более поздних сроках беременности (при КТР >84 мм) — показатель окружности головки плода [38].
При отсутствии УЗИ в 1-м триместре беременности и отсутствии информации о дате последней менструации, срок беременности и родов может быть установлен по данным других УЗИ.
При расхождении срока по дате последней менструации и срока по УЗИ, проведенного в 110–136 недель, срок беременности и родов следует устанавливать по данным УЗИ, так как это метод является наиболее точным [35–37, 39, 40, 41].
Рекомендовано определение окружности живота (ОЖ), измерение размеров матки (высоты дна матки — ВДМ) и заполнение гравидограммы у беременной пациентки при каждом визите после 20 недель беременности [1, 42, 43].
Комментарии: Соответствие ВДМ сроку беременности представлено в таблице 2. Образец гравидограммы представлен в приложении Г. Если ВДМ согласно гравидограмме ниже 10-й или выше 90-й перцентили распределения ВДМ, то рекомендовано УЗИ плода для оценки развития плода и определения количества околоплодных вод.
Таблица 2. Соответствие ВДМ сроку беременности [1]
| Срок беременности | ВДМ |
| 20–21 неделя | 18–24 см |
| 22–23 неделя | 21–25 см |
| 24–25 неделя | 23–27 см |
| 26–27 неделя | 25–28 см |
| 28–29 неделя | 26–31 см |
| 30–31 неделя | 29–32 см |
| 32–33 неделя | 31–33 см |
| 34–35 неделя | 32–33 см |
| 36–37 неделя | 32–37 см |
| 38–39 неделя | 35–38 см |
| 40–42 неделя | 34–35 см |
Рекомендовано определение положения и предлежания плода у беременной пациентки при каждом визите после 34–36 недель беременности с целью определения тактики ведения родов [19, 43, 44, 45, 46].
Рекомендовано проведение опроса беременной пациентки по поводу характера шевелений плода при каждом визите после 16–20 недель беременности (после начала ощущения шевелений плода) с целью подтверждения жизнедеятельности плода [47].
Комментарии: Нет доказательных данных по эффективности профилактики неблагоприятных перинатальных исходов на основании подсчета числа движений плода [47]. Пациентке должны быть даны рекомендации, что при субъективном снижении активности и/или частоты шевелений плода, ей следует незамедлительно обратиться в специализированный стационар или женскую консультацию для проведения дополнительного обследования.