3.3.3. Лечение ЛГ на фоне БЛД (приложение Б2)
Детям с хронической ЛГ на фоне БЛД рекомендуется длительная оксигенотерапия для уменьшения легочного сосудистого сопротивления и устранения гипоксемии [4,139].
Комментарии: Кислород вызывает селективную легочную вазодилатацию посредством прямой активации кальций-активированных К+-каналов и усиленного образования NO после рождения. Гипоксемия, как периодическая, так и пролонгированная, остается важной причиной и фактором, усугубляющим ЛГ у больных БЛД [4]. У детей с ЛГ, требующих оксигенотерапии, рекомендуется поддерживать целевые значения SpO2 в пределах 92-96%.
Детям с хронической ЛГ на фоне БЛД рекомендуется в качестве препаратов в вазодилятирующим эффектом первой линии терапии ЛГ селективное назначение препаратов, применяемых в урологии (код АТХ G04B) - #силденафил, для нормализации СДЛА и устранения гипоксемии [140–143].
Комментарии: Применение #силденафила (код АТХ G04B) показано при неэффективности оксигенотерапии в течение 4 недель для нормализации давления в легочной артерии. #Cилденафил (код АТХ G04B) селективно ингибирует цГМФ-специфическую фосфодиэстеразу-5, за счет чего реализуется выраженный вазодилятирующий эффект и снижение давления в ЛА. Согласно современным исследованиям, доза #силденафила (код АТХ G04B) 1-2 мг/кг/сутки в 3-4 введения перорально оказывает наилучший эффект в снижении систолического давления в легочной артерии без возникновения выраженных побочных эффектов [142]. Максимально безопасная доза 5 мг/кг/сут в 4 приема в возрасте до 1 года и в 3 приема в сутки в возрасте с 1 до 2 лет. При отсутсвии возможности применения препараров 2-й и 3-ей линии терапии ЛГ максимально возможная доза #силденафила (код АТХ G04B) может быть увеличена до 8 мг/кг/сут [140].
При назначении данного препарата необходим постоянный контроль артериального давления и уровня оксигенации, оценить эффективность терапии позволяет ЭхоКГ (см. раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования).
#Силденафил (код АТХ G04B), как правило, хорошо переносится при применении в рекомендуемых дозах, при этом наиболее частым побочным эффектом является системная гипотензия. Дозировку #силденафила (код АТХ G04B) следует корректировать клинически, так как уровни в сыворотке изменяются из-за скорости клиренса, особое внимание следует уделять одновременному назначению флуконазола**(код АТХ J02AC) и других ингибиторов CYP3A4, которые снижают клиренс #силденафила (код АТХ G04B) на 47–59% [143].
Детям с хронической ЛГ на фоне БЛД рекомендуется в качестве препаратов в вазодилятирующим эффектом второй линии терапии ЛГ селективное назначение антигипертензивных средств для лечения легочной артериальной гипертензии -#бозентан** (код АТХ C02KX) для нормализации СДЛА и купирования гипоксемии [4].
Комментарии: #Бозентан**(код АТХ C02KX) является пероральным двойным антагонистом рецепторов эндотелина, который используется для лечения детей с тяжелой легочной гипертензией с плохой реакцией на оксигенотерапию и #силденафил (код АТХ G04B). #Бозентан**(код АТХ C02KX) может быть назначен при неэффективности оксигенотерапии и терапии #силденафилом (код АТХ G04B) (эффективность определяется на основании динамики ЭхоКГ и сывороточного уровня NT-proBNP) в максимальной терапевтической дозе через 4 недели от начала приема препарата или при развитии побочных эффектов силденафила или повышении сывороточного уровня NT-proBNP.
#Бозентан**(код АТХ C02KX) следует применять под контролем определения сывороточных печеночных трансаминаз и ультразвукового исследования печени, как перед началом курса, так и на фоне лечения. Терапевтическая доза #бозентана** (код АТХ C02KX) 4 мг/кг/сут перорально в два приема, препарат назначается минимум 4 недели в качестве монотерапии или в комбинации с #силденафилом (код АТХ G04B) [4].
Одновременное применение #силденафила (код АТХ G04B) и #бозентана**(код АТХ C02KX) приводит к снижению концентрации #силденафила (код АТХ G04B) и повышению концентрации #бозентана**(код АТХ C02KX) [143].
Рекомендуется в качестве препаратов в вазодилятирующим эффектом третьей линии терапии ЛГ селективное использование ингаляционного оксида азота (iNO) пациентам с ЛГ на фоне БЛД с целью снижения давления в легочной артерии и устранения гипоксемии [4].
Комментарии: терапия оксидом азота (iNO) рекомендуется при острых кризах ЛГ, при ухудшении или отсутствии положительной динамики на фоне лекарственной терапии ЛГ, для купирования кризового течения хронической ЛГ. У больных с тяжелой ЛГ ингаляции iNO начинают со стартовой дозы 10-20 ppm. Терапия оксидом азота назначается через 4-6 недель проведения монотерапии или комбинированной терапии #силденафила (код АТХ G04B) и #бозентана**(код АТХ C02KX) или ранее при ухудшении или отсутствии положительной динамики, что может подтверждаться при катеризации правых отделов сердца и проведении вазореактивного теста, и отменяется после стабилизации состояния. Отмена препарата осуществляется постепенно, на фоне стабильных показателей гемодинамики и после появления возможности снижения фракции вдыхаемого кислорода в газовой смеси. Следует уменьшать дозу iNO с интервалами 2-4 ч до значения 5 ppm, затем снижение дозы продолжается с шагом в 1 ppm через аналогичные интервалы времени. Осложнением терапии iNO является метгемоглобинемия (MetHb>2,5%), которая при использовании в рекомендуемых дозах встречается относительно редко [144].
Терапия оксидом азота iNO осуществляется двумя способами:
1. Из баллонов для монооксида азота перезаправляемых, содержащих газовую смесь NO в N2 с концентрацией до 1000 ppm через зарегистрированное медицинское оборудования для подачи, дозирования и мониторирования концентраций NO и NO2 в газовой смеси, подаваемой пациенту в контуре инвазивной и неинвазивной респираторной терапии.
2. Через медицинское оборудование – Блок доставки монооксида азота, системный, осуществляющий производство из окружающего воздуха и доставку газовой смеси, содержащей NO в респираторный контур пациента и мониторинга концентрации NO и NO2 в дыхательной смеси, подаваемой пациенту.