3.3. Хирургические методы лечения
При невозможности выполнения медикаментозного медицинского аборта до 116 недель беременности или при наличии противопоказаний использования медикаментозных препаратов, используемых в схеме медикаментозного прерывания беременности, рекомендована вакуум-аспирация содержимого полости матки с целью ее опорожнения [6, 7].
Комментарий: Кюретаж признан устаревшим методом хирургического аборта, сопряжен с большим числом осложнений и не относится к рекомендованным хирургическим методам искусственного прерывания беременности до 12 недель [6, 9, 38, 46, 70, 71].
При невозможности выполнения медикаментозного медицинского аборта на сроке ≥120 недель или при наличии противопоказаний к применению медикаментозных препаратов, используемых в схеме медикаментозного прерывания беременности, рекомендована дилатация шейки матки и эвакуация содержимого полости матки (плодоразрушающая операция) [7, 13, 57, 72, 73, 74].
Комментарий: Данное вмешательство целесообразно выполнять под ультразвуковым контролем.
При медицинском аборте на сроке ≥120 недель рекомендована гистеротомия при наличии противопоказаний для прерывания беременности через влагалище [57, 75].
Комментарий: Противопоказаниями для прерывания беременности через влагалище являются такие состояния, как: полное предлежание плаценты, врастание плаценты, пороки развития мочеполовой системы с невозможностью прерывания беременности через влагалище, кровотечение.
При неэффективности медикаментозного медицинского аборта (неполный аборт) рекомендована вакуум-аспирация содержимого полости матки с целью ее опорожнения [4, 8].
Комментарий: УЗИ матки и придатков можно использовать в качестве дополнения к клиническому обследованию для диагностики неполного аборта, но оно не является основанием для хирургического опорожнения матки. Оценка эндометрия (М-эхо более 15 мм, наличие эхо-позитивных и эхо-негативных включений) при отсутствии клинических признаков неполного аборта (кровотечения, требующего хирургического вмешательства, и/или признаков инфекции) имеет ограниченное значение [30, 31, 32, 33].
Обезболивание при хирургическом вмешательстве рекомендовано с использованием методов анестезии по выбору врача-анестезиолога-реаниматолога [76–80].
Комментарии: При вакуум-аспирации преимущественно используется внутривенная анестезия. В качестве препаратов для общей анестезии рекомендуется использовать пропофол** (не более 2,5 мг/кг), тиопентал натрия**, фентанил** и кетамин**. При общей анестезии рекомендуется обеспечивать оксигенацию путем использования лицевой или ларингеальной маски, или путем эндотрахеальной анестезии. Стратификация риска и мероприятия по профилактике аспирации должны основываться на сроке беременности: до 16 недель риск осложнений не отличается от такового вне беременности. При проведении спинальной анестезии применяются спинальные иглы малого диаметра 25–27G. Рекомендуемая дозировка местных анестетиков составляет для бупивакаина** — 5–10 мг (изобарический или гипербарический раствор), для левобупивакаина** — 5–7,5 мг, для лидокаина** — 20–40 мг. Для местной анестезии используется лидокаина** гель [7]. При гистеротомии применяется анестезиологическое обеспечение, описанное в клинических рекомендациях «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения».
При медицинском медикаментозном аборте при развитии регулярной сократительной деятельности матки с целью анальгезии рекомендованы медикаментозные методы обезболивания [6, 46, 81, 82].
Комментарии: Для обезболивания могут использоваться разные медикаментозные методы. На сроке ≥120 недель беременности среди всех методов обезболивания эпидуральная анальгезия обладает целым рядом преимуществ. При нейроаксиальной анальгезии в акушерстве применяют современные местные анестетики (ропивакаин**, бупивакаин**, лидокаин**, левобупивакаин**). Кроме эпидуральной, спинальной и спинально-эпидуральной возможно применение паравертебральной поясничной симпатической блокады. К системным методам обезболивания относят применение опиоидов. Возможно использование ингаляционных методов обезболивания, хотя они являются менее эффективными. Также возможно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов [7].