13. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

13.4.2. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ В ПРИТ

1. Врач ПРИТ должен незамедлительно осмотреть больного и проанализировать ЭКГ. Следует обратить особое внимание на выявление осложнений ИМ, наличие показаний и противопоказаний для реперфузтонной терапии. Необходимо провести первичную стратификацию риска, назначить медикаментозную терапию.

2. Необходимо обеспечить постоянный внутривенный доступ через компрессируемую вену (следует избегать пункции подключичной вены). Для удобства больного лучше не пунктировать вену в области локтевого сгиба.

3. Все первоначальные усилия персонала ПРИТ при госпитализации больного с ОКСпST должны быть направлены на как можно более быстрое проведение реперфузионной терапии.

4. Проводят регистрацию ЭКГ в 12 отведениях в течение 10 мин от госпитализации (при необходимости в дополнительных отведениях). Начинают постоянный мониторинг ЭКГ, который проводят не менее суток. ЭКГ регистрируют несколько раз в течение первых суток, далее не менее 1 раза в сутки. Кратность регистрации ЭКГ зависит от клинической ситуации. При проведении ТЛТ регистрируют ЭКГ через 60-90 минут после ее начала для оценки достижения реперфузии. При проведении ЧКВ регистрируют ЭКГ до и после процедуры для анализа эффективности реперфузии. Отсутствие снижения 124 сегмента ST после успешной ЧКВ может быть связано с феноменом no-reflow.

5. При осмотре больного обращают особое внимание на ЧСС, АД, частоту дыхания, диурез, клинические признаки сердечной недостаточности.

6. Ингаляция кислорода со скоростью 2–4 л/мин через носовые катетеры показана всем больным с сохраняющимся ангинозным приступом, признаками сердечной недостаточности.

7. Всем больным назначают строгий постельный режим в течение12–24 ч. При неосложненном течении ИМ сидеть разрешают через 24 ч, на 2-е сут (при обширном ИМ с выраженным снижением сократительной функции — на 3-е сут) больного переводят в палату. С этого времени разрешают ходить в пределах палаты.

8. В течение первых суток следует повторно определить уровень маркеров повреждения. (см. раздел «Диагностика»)

9. Сразу при поступлении берут кровь для проведения общегоклинического, биохимического анализов, коагулограммы, проводят анализ мочи. Биохимический анализ должен включать определение электролитов, липидный спектр, глюкозы, креатинина, общего белка, трансаминаз. Учитывая, что больные получают массивную антитромботическую терапию, клинический анализ крови с обязательным определением количества тромбоцитов проводят не менее 1 раза в сутки. Если используют БГ IIb/IIIa рецепторы тромбоцитов, анализ крови проводят чаще в соответствии с инструкцией производителя.

10. В первые часы пребывания больного в БИН следует выполнить ЭхоКГ. Этот метод может помочь в уточнении диагноза при отсутствии четкой ишемической динамики ЭКГ. ЭхоКГ позволяет быстро и точно оценить функцию ЛЖ и выявить механические осложнения.

11. Диета должна включать нежирные легко усваиваемые продукты и быть необильной, особенно в первые дни. У больных ИМ часто обнаруживают транзиторную гипергликемию, иногда манифестацию СД, а при исходном СД часто развивается декомпенсация. По этой причине больным ИМ нужно ограничивать потребление углеводов. У больных с сердечной недостаточностью АГ следует строго контролировать объем вводимой жидкости и ограничить потребление поваренной соли.

12. У всех больных строго контролируют диурез. При малейших признаках сердечной недостаточности ограничивают количество потребляемой и вводимой жидкости. Следует контролировать наличие стула у больного. Если стул отсутствует в течение 2 суток, назначают препараты, размягчающие каловые массы, или очистительные клизмы. Визуально осматривают мочу и каловые массы на предмет возможного кровотечения.

14. Период пребывания в ПРИТ зависит от окончательного диагноза и состояния больного. Обычное время пребывания больного в ПРИТ при неосложненном течении ИМ — 2 дня. При ранней реперфузии у стабильных больных с небольшим ИМ возможен перевод в палату через сутки.

15. Лекарственная терапия больных с ОКСпST в начальный период лечения подробно описана в разделе «Лекарственная терапия».

16. В первые сутки ИМ больные должны соблюдать постельный режим. Стабильным больным можно поворачиваться в кровати и использовать для дефекации прикроватный стульчак. Продление постельного режима у стабильных больных >24 ч не рекомендуется

13.4.2 ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В ПАЛАТЕ ОТДЕЛЕНИЯ

1. При ежедневных осмотрах необходимо оценивать общее состояние больного, наличие жалоб, обращать внимание на цвет кожных покровов, состояние вен шеи, наличие отеков, частоту дыхания, пульса, АД. Следует внимательно проводить аускультацию сердца и легких.

2. У больных с признаками сердечной недостаточности рекомендовано контролировать диурез и массу тела, а также строго ограничивать количество потребляемой жидкости.

3. Необходима повторная регистрация ЭКГ — каждые 2–3 дня при неосложненном течении, и ежедневно, иногда несколько раз в день, если у больного регистрируют нарушения ритма и проводимости.

4. На 5–7-е сутки при неосложненном течении ИМ при наличии показаний проводят нагрузочную пробу для выявления ишемии миокарда, оценки толерантности к нагрузке, стратификации риска. Основным показанием для нагрузочной пробы является наличие так называемых «пограничных» стенозов и гемодинамически значимых потенциально неопасных стенозов в коронарных артериях, при отсутствии постинфарктной стенокардии. На основании результатов пробы проводится оценка показаний для реваскуляризации. Предпочтительными являются методики, позволяющие визуализировать ишемизированный миокард – стресс-ЭХО-КГ, сцинтиграфия миокарда в покое и на фоне нагрузки. В последнее время для визуализации миокарда в ведущих клиниках все чаще используют МРТ с контрастированием, которая позволяет наряду с оценкой функционального состояния миокарда выявлять жизнеспособный миокард.

5. Суточное мониторирование ЭКГ обычно проводят, когда больной начинает ходить в пределах отделения. Этот метод позволяет выявить как симптоматическую, так и безболевую ишемию миокарда. Кроме того, суточное мониторирование является основным методом выявления нарушений ритма и проводимости.

6. Всем больным проводят ЭхоКГ повторно перед выпиской из стационара для оценки сократительной функции ЛЖ и характера ремоделирования его полости после ИМ в динамике. Во многих случаях сократительная способность ЛЖ в первые сутки ИМ хуже, чем перед выпиской, за счет эффекта «оглушения» миокарда. Однако у ряда больных, особенно при отсутствии реперфузии или позднем восстановлении кровотока, быстрыми темпами происходит ремоделирование, и сократительная способность прогрессивно ухудшается. Функциональное состояние ЛЖ после ИМ — один из важнейших прогностических факторов. ФВ левого желудочка менее 40% говорит о выраженном нарушении сократительной функции и связана с плохим прогнозом. В таких случаях следует внимательно контролировать появление признаков сердечной недостаточности, замедлить темпы активизации, проводить эффективную поддерживающую терапию, включая назначение ингибиторов АПФ/БРА, БАБ, мочегонных, иногда — сердечных гликозидов. При тяжелой систолической дисфункции целесообразно провести исследование на выявление жизнеспособного миокарда для уточнения тактики реваскуляризации.

7. Продолжают терапию, начатую в ПРИТ. Контролируют переносимость терапии, при необходимости титруют дозировку препаратов (см. раздел. Лекарственная терапия).

8. За период госпитализации показана консультация инструктора по лечебной физкультуре и психолога/психотерапевта.