14. ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕ ИМ

14.3. ТЕМПЫ АКТИВИЗАЦИИ

1. При неосложненном течении ИМ к моменту выписки разрешены прогулки в легком темпе без ограничений по времени до появления усталости. В течение месяца после ИМ противопоказаны интенсивные нагрузки, занятия спортом, мытье в бане, поднятие тяжестей более 5 кг. Лучше воздержаться от дальних поездок, особенно с резким изменением климата. Через месяц на приеме у кардиолога или терапевта после оценки состояния больного, данных ЭКГ, Эхо-КГ, анализов крови обсуждают вопрос о постепенном расширении физической активности.

2. Время выхода на работу зависит от состояния больного, особенностей профессиональной деятельности. Если работа не связана с тяжелым физическим трудом и чрезмерными эмоциональными нагрузками, можно выйти на работу не позже чем, через месяц после начала ОКС. Совершенно неоправданно и даже вредно держать больного с неосложненным ОКС на больничном листе в течение нескольких месяцев. При современном лечении ОКС, включающем раннее проведение реперфузионной терапии, большинство больных полностью восстанавливаются и абсолютно трудоспособны.

3. Время возобновления сексуальной активности. Прежде всего важно отметить, что этот очень важный вопрос неоправданно редко обсуждается с больными перед выпиской. Следствием этого является большие опасения относительно опасности сексуальной активности. У многих больных после ОКС наблюдают сексуальные расстройства, прежде всего, в связи со страхом развития сердечного приступа во время близости. Кроме того, некоторые препараты, которые принимают больные с ОКС, могут ухудшать потенцию. Есть данные, что сексуальные расстройства наблюдаются у 62% мужчин после ОКС [291]. При неосложненном течении ИМ, когда больной без появления выраженной одышки может подняться на второй этаж или пройти в быстром темпе несколько минут, сексуальные отношения можно возобновлять через 7–10 дней после выписки. Врач должен тактично и доступно объяснить безопасность сексуальных отношений. Вместе с тем при появлении малейшего дискомфорта ему необходимо сразу прервать контакт. Больные после неосложненного ИМ могут принимать ингибиторы фософодиэстеразы 5 типа (силденафил, варденафил, тадалафил и т.д.). Нитраты должны быть отменены минимум за 24ч до приема ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа [292].

4. Водить машину больным с неосложненным ОКС можно через неделю после выписки из стационара. Следует в первое время избегать движения в тяжелых условиях (плохие погодные условия, пробки, ночное время). Решение о возможности водить машину больным из группы высокого риска должно приниматься совместно с кардиологом.

5. Полет в самолете. Больные с неосложненным течением ОКС, которым проводилось восстановление коронарного кровотока, относящиеся к категории низкого риска осложнений, могут лететь на самолете через неделю после ОКС. Больные из группы высокого риска (ФВ левого желудочка <40%, с симптомами стенокардии, сердечной недостаточности, планируемой реваскуляризацией и т.д.) могут лететь только после консультации кардиолога [293]. В пассажирских самолетах герметизацию производят при наборе высоты более 2000 метров. Следовательно, возможно развитие умеренной гипоксии и ухудшение состояния

14.4. РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ИМ

Под реабилитацией после ИМ понимают комплекс скоординированных действий/мероприятий, направленных на улучшение и поддержание физического, психологического и социального статуса больного. Основной целью реабилитации является возвращение к активному образу жизни и работоспособности. Часто реабилитацию трактуют широко и включают в нее также коррекцию факторов риска, медикаментозную вторичную профилактику. Реабилитация является важным дополнением вторичной профилактики. Выполнение физических упражнений как части программы реабилитации после ИМ сопровождается снижением сердечной смертности на 22% [294]. Всем больным после ОКС следует рекомендовать участвовать в программе физической реабилитации. При составлении программы принимают во внимание возраст, физические ограничения, уровень активности перед ОКС, состояние больного и т.д. Обычно рекомендуют 30 мин ежедневных умеренных физических нагрузок, например, ходьба в умеренном темпе, как минимум 5 дней в неделю. Большинство программ реабилитации продолжаются 8-24 недели и проводятся амбулаторно [295].

Психосоциальная реабилитация. Многие больные после ИМ нуждаются в психологической поддержке. Участие в жизни больного, перенесшего ОКС, должно происходить с привлечением родственников, медицинских и социальных работников. Депрессия развивается у 15–20% больных с ИМ [296]. Депрессивные симптомы, тревога, невротические реакции и т.д. наблюдают у большинства больных с ОКС. Особенность ОКС — сочетание множества психотравмирующих факторов: внезапность начала, тяжелый болевой приступ, страх смерти, длительная реабилитация, необходимость постоянного приема лекарственных препаратов, изменение привычного образа жизни, страх потери работы и т.д.

Депрессия связана с плохой приверженностью к рекомендованной лекарственной терапии. У кардиологов и терапевтов не хватает профессиональной подготовки и времени для того, чтобы выявлять депрессию и проводить адекватную терапию. Для скрининга депрессии можно использовать специальные опросники. Не вызывает сомнения целесообразность включения в штат сотрудников кардиологического отделения психолога/психотерапевта. При выявлении признаков депрессии показано проведение вмешательств в соответствии с рекомендациями психолога/психотерапевта: психосоциальная поддержка, психотерапия, терапия антидепрессантами из группы ингибиторов обратного захвата серотонина, которые не влияют на гемодинамику.