14. ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕ ИМ

14.4. РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ИМ

Под реабилитацией после ИМ понимают комплекс скоординированных действий/мероприятий, направленных на улучшение и поддержание физического, психологического и социального статуса больного. Основной целью реабилитации является возвращение к активному образу жизни и работоспособности. Часто реабилитацию трактуют широко и включают в нее также коррекцию факторов риска, медикаментозную вторичную профилактику. Реабилитация является важным дополнением вторичной профилактики. Выполнение физических упражнений как части программы реабилитации после ИМ сопровождается снижением сердечной смертности на 22% [294]. Всем больным после ОКС следует рекомендовать участвовать в программе физической реабилитации. При составлении программы принимают во внимание возраст, физические ограничения, уровень активности перед ОКС, состояние больного и т.д. Обычно рекомендуют 30 мин ежедневных умеренных физических нагрузок, например, ходьба в умеренном темпе, как минимум 5 дней в неделю. Большинство программ реабилитации продолжаются 8-24 недели и проводятся амбулаторно [295].

Психосоциальная реабилитация. Многие больные после ИМ нуждаются в психологической поддержке. Участие в жизни больного, перенесшего ОКС, должно происходить с привлечением родственников, медицинских и социальных работников. Депрессия развивается у 15–20% больных с ИМ [296]. Депрессивные симптомы, тревога, невротические реакции и т.д. наблюдают у большинства больных с ОКС. Особенность ОКС — сочетание множества психотравмирующих факторов: внезапность начала, тяжелый болевой приступ, страх смерти, длительная реабилитация, необходимость постоянного приема лекарственных препаратов, изменение привычного образа жизни, страх потери работы и т.д.

Депрессия связана с плохой приверженностью к рекомендованной лекарственной терапии. У кардиологов и терапевтов не хватает профессиональной подготовки и времени для того, чтобы выявлять депрессию и проводить адекватную терапию. Для скрининга депрессии можно использовать специальные опросники. Не вызывает сомнения целесообразность включения в штат сотрудников кардиологического отделения психолога/психотерапевта. При выявлении признаков депрессии показано проведение вмешательств в соответствии с рекомендациями психолога/психотерапевта: психосоциальная поддержка, психотерапия, терапия антидепрессантами из группы ингибиторов обратного захвата серотонина, которые не влияют на гемодинамику.

14.5. ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

Обучения больного является неотъемлемой частью реабилитации. Подробное разъяснение больному в доступной форме природы ИБС и ИМ, какие существуют направления профилактики, каким образом реагировать на изменения самочувствия и т.д., - является крайне важным моментом, который существенным образом отражается на прогнозе. При разговоре с больным следует избегать непонятных медицинских терминов. Необходимо говорить на простом, доступном больному языке и перед переходом к следующей теме удостовериться, что больной все понял именно так, как вы хотели до него донести. Исходя из уровня знаний пациента о его заболевании, следует привлекать больного к совместной разработке реалистичного и приемлемого плана лечения. Врач должен знать ориентировочную стоимость месячного курса лечения и обязательно выяснить, может ли больной оплачивать лекарства. Лучше рекомендовать более дешевые и, возможно, менее эффективные препараты, чем формально предписать курс терапии, который больной не может себе позволить.

В разговоре с больным следует осветить следующие темы:

1. Необходимо разъяснить больному природу его заболевания и возможные причины, способствовавшие развитию ОКС.

2. Следует настоятельно рекомендовать прекратить курение. В связи с крайней важностью этого вопроса к нему нужно постоянно возвращаться.

3. Необходимо дать больному рекомендации по диете.

4. Следует убедиться, что больной ясно представляет себе необходимость выполнения предписаний врача, а именно: настроить больного на постоянный длительный прием препаратов, мотивируя рекомендации существенным улучшением качества жизни, уменьшением риска осложнений. Нужно подчеркнуть, что назначаемые препараты специально разработаны для длительного приема, обычно хорошо переносятся. Больной должен знать основные побочные эффекты препаратов и во всех случаях их развития сразу обращаться к врачу.

5. Следует проинструктировать пациента о лечебной тактике в случае возникновения приступа стенокардии: при развитии приступа стенокардии следует принимать нитроглицерин в виде спрея или таблеток. Если приступ не купируется, последующие приемы проводят с интервалом 5 мин под строгим контролем АД. Предпочтительно принять горизонтальное положение; если приступ на купируется в течение 5 мин, необходимо вызвать бригаду «скорой помощи».

6. Нужно описать больному признаки нестабильной стенокардии и необходимые меры по ее профилактике: при уменьшении толерантности к нагрузкам, учащении приступов, появлении приступов в покое, снижении эффективности антиангинальных препаратов следует безотлагательно обратиться к врачу.

7. Больному рекомендуют постоянно иметь при себе копию выписки из стационара и последнюю ЭКГ. В случае ухудшения состояния эти документы могут существенно помочь врачам сориентироваться в ситуации и выбрать оптимальную тактику лечения. После выписки больного с ИМ контрольный осмотр врача проводят в течение 3 сут, а в дальнейшем частота визитов к врачу зависит от состояния больного и последствий перенесенного ИМ. При стабильном состоянии частота визитов составляет 1 раз в месяц в первые 6 мес, далее 1–2 раза в год