7.3. ЭКГ
При клиническом подозрении на ОКС (ИМ)пST необходимо как можно быстрее – в ближайшие 10 минут после контакта с медицинским работником – зарегистрировать ЭКГ как минимум в 12 отведениях. У всех больных с нижним ИМ необходимо регистрировать ЭКГ в прекардиальных отведениях с правой стороны для исключения инфаркта правого желудочка. Для ОКС характерно острое возникновение изменений на ЭКГ. Поэтому во всех случаях следует стремиться получить ЭКГ, зарегистрированные до настоящего ухудшения, и сопоставить их с текущей. При сохранении симптомов у больных, не имеющих изменений на ЭКГ, характерных для ОКС (ИМ)пST, необходимо регистрировать ЭКГ повторно, чтобы не пропустить появление критериев ОКС (ИМ)пST и, соответственно, возникновение показаний к реперфузионному лечению.
Признаком ИМ правого желудочка является элевация сегмента ST в отведениях V3R-V4R. В случае подозрения на ИМ задней локализации (высокоамплитудные зубцы R в отведениях V1–V3) следует зарегистрировать ЭКГ в дополнительных грудных отведениях V7 (левая задняя подмышечная линия), V8 (левая среднелопаточная линия) или V9 (левая околопозвоночная линия). Признак ИМ задней локализации — элевация сегмента ST в этих отведениях. При блокаде ЛНПГ диагностика ИМ с помощью ЭКГ существенно затруднена. Блокада ЛНПГ не всегда свидетельствует об остром ИМ, однако у больных с клинической симптоматикой, подозрительной в отношении продолжающейся ишемии миокарда, является основанием для выбора стратегии ведения, аналогичной ОКС(ИМ)пST [23].
Для развивающегося ОКС(ИМ)пST характерны остро возникшие подъемы сегмента ST на уровне точки J как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ продолжительностью не менее 20 минут, ≥0,1 мВ во всех отведениях, за исключением отведений V2-V3, где элевация сегмента ST должна составлять ≥0,2 мВ у мужчин в возрасте 40 лет и старше, ≥0,25 мВ у мужчин моложе 40 лет или 0,15 ≥мВ у женщин (при отсутствии гипертрофии левого желудочка или блокады левой ножки пучка Гиса). На основании изменений ЭКГ можно с высокой точностью судить о локализации ИМ (табл. 3)
Таблица 3. Локализация инфаркта миокарда на основании электрокардиографии
| Локализация | Отведения |
| Переднеперегородочный | V1–V3 |
| Передневерхушечный | V3, V4 |
| Переднебоковой | I, aVL, V5,V6 |
| Боковой | aVL, V5,V6 |
| Распространенный передний | I, aVL, V1–V6 |
| Заднедиафрагмальный (нижний) | II, III, aVF |
| Заднебазальный | Высокая амплитуда R в V1–V3, элевация сегмента ST в V7–V9 |
| Заднебоковой | V5, V6, III, aVF |
| Инфаркт правого желудочка | V3R,V4R |
| Возможны другие сочетания локализаций ИМ, например: передний в сочетании с нижним | V1–V4, II, III, aVF |
Для ИМ не характерна статичная «застывшая» ЭКГ. Важное отличие ЭКГ при ИМ - характерная динамика, заключающаяся в формировании патологического зубца Q или комплекса QS, постепенном снижении сегмента ST, образовании отрицательных зубцов T. Если изменения на ЭКГ имеют постоянный характер и не претерпевают указанной динамики, то наличие ИМ сомнительно.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ СВЕРШИВШЕГОСЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА
1. Любой зубец Q в отведениях V2–V3 0,02 с, или комплекс QS в этих отведениях.
2. Зубец Q 0,03 с и амплитудой 0,1 мВ (1 мм) в отведениях I, II, aVL, aVF, V4–V6. Указанные изменения должны быть отмечены не менее чем в двух соседних отведениях.
3. Признаки заднего ИМ: зубец R в отведениях V1–V2 0,04 с, R/S в V1–V2 1. Положительный конкордантный зубец T в V1–V2. Необходимое условие — отсутствие нарушений внутрижелудочковой проводимости.
Сложные случаи ЭКГ-диагностики представлены в таблице 4.
Таблица 4. Атипичные изменения на ЭКГ, при которых у больных с сохраняющимися симптомами, возможно обусловленными ишемией миокарда, показана стратегия ведения, аналогичная первичному ЧКВ при несомненном ОКС(ИМ)пST.
| Блокада левой ножки пучка Гиса. Признаки, улучшающие диагностику остро возникшей окклюзии коронарной артерии, характерной для ОКС(ИМ)пST (критерии Sgabossa) [10]: - конкордартные подъемы сегмента ST 0,1 мВ (1 мм) в отведения c положительным (направленным вверх от изолинии) комплексом QRS - конкордартные депрессии сегмента ST 0,1 мВ (1 мм) в отведениях V1-V3 - дискордантные подъемы сегмента ST 0,5 мВ (5 мм) в отведения в отведениях с негативным (направленным вниз от изолинии) комплексом QRS |
| Блокада правой ножки пучка Гиса. Может затруднять диагностику трансмуральной ишемии миокарда Ритм ЭКС. При электрической стимуляции правого желудочка на ЭКГ выявляется блокада левой ножки пучка Гиса и могут использоваться критерии Sgabossa, однако они менее специфичны. |
| Изолированный задний ИМ. Депрессии сегмента ST 0,05 мВ (0,5 мм) в отведениях V1-V3 (особенно при высоких остроконечных зубцах Т в этих отведениях) и подъемы сегмента ST 0,05 мВ (0,5 мм) (0,1 мВ (1 мм) у мужчин до 40 лет) в отведениях в отведениях V7-V9 |
| Депрессии сегмента ST 0,1 мВ (1 мм) в 6 и более отведениях в сочетании с подъемами сегмента ST в отведениях aVR и/или V1 Предполагает многососудистое поражение коронарного русла или обструкцию ствола левой коронарной артерии. |