2.5 Иные диагностические исследования
Рекомендуется в целях выявления нейросифилиса выполнить спинномозговую пункцию ВИЧ-отрицательному пациенту в следующих случаях:
─ при наличии неврологической, офтальмологической, отологической симптоматики и психиатрических расстройств у пациентов с сифилисом (независимо от стадии заболевания);
─ при скрытых и поздних формах сифилиса;
─ при злокачественном течении раннего сифилиса (даже при отсутствии неврологической симптоматики);
─ при вторичном сифилисе с проявлениями в виде лейкодермы, алопеции (особенно при их сочетании);
─ при наличии ранних и поздних специфических поражений внутренних органов;
─ при подозрении на врожденный сифилис;
─ при отсутствии негативации нетрепонемных тестов после проведения специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса;
─ при увеличении степени позитивности или титра серологических тестов у пациента в процессе клинико-серологического контроля (наблюдения) после лечения поздних и неуточненных форм сифилиса
─ при снятии с учета пациентов с нейросифилисом и серологической резистентностью [3-6].
В связи с высоким риском вовлечения в патологический процесс нервной системы рекомендовано выполнить спинномозговую пункцию с последующим исследованием спинномозговой жидкости ВИЧ-инфицированным пациентам с сифилисом в следующих случаях:
─ при наличии неврологической, офтальмологической, отологической симптоматики;
─ в случае, если титр РМП/РПР с сывороткой ≥ 1:32 (в этом случае риск возникновения нейросифилиса повышается в 6 раз);
─ в случае, если уровень CD4+ T-лимфоцитов в крови ≤ 350 клеток/мкл (в этом случае риск развития нейросифилиса увеличивается в 3 раза);
─ если ВИЧ-инфицированный пациент не получает высокоактивную антиретровирусную терапию [3-6].
Рекомендуется в целях выявления/исключения нейросифилиса проведение следующих исследований цереброспинальной жидкости, полученной при цереброспинальной пункции (см. 2.5):
─ цитологическое исследование клеток цереброспинальной жидкости;
─ исследование уровня белка в цереброспинальной жидкости;
─ комбинация нескольких доступных иммунологических тестов для выявления антител к T. pallidum: РМП, VDRL, РИФц (РИФ с цельным ликвором), РПГА, ИФАIgM+IgG, иммуноблоттинг [3-6].
Комментарии: Плеоцитоз и повышение уровня белка в ликворе не являются специфичными для нейросифилиса, но имеют важное диагностическое значение как критерии развития воспалительных процессов оболочек и органических поражений вещества мозга. Определение в 1 мм3 ликвора свыше 5 клеток лимфоцитарного ряда свидетельствует о наличии патологических изменений в нервной системе.
Содержание белка в ликворе взрослого человека в норме составляет 0,16–0,45 г/л.
Специфичность нетрепонемных тестов с цереброспинальной жидкостью близка к 100%, однако их чувствительность недостаточно высока, а частота отрицательных результатов при различных формах нейросифилиса варьирует от 30 до 70%. Трепонемные тесты, напротив, обладают высокой чувствительностью (90-100%), но недостаточно специфичны и могут быть положительными с ликвором при формах сифилиса, не сопровождающихся поражением нервной системы, однако отрицательные результаты трепонемных тестов с цереброспинальной жидкостью исключают нейросифилис.
При трактовке результатов исследования цереброспинальной жидкости у ВИЧ-инфицированных следует руководствоваться следующими принципами:
– положительный результат РМП подтверждает диагноз нейросифилиса, а отрицательный не исключает его ввиду низкой чувствительности нетрепонемных тестов с ликвором;
– отрицательный результат трепонемных тестов с ликвором исключает диагноз нейросифилиса, а положительный не подтверждает диагноз, а лишь отражает факт инфицированности организма;
– при отрицательном результате РМП в качестве критерия диагностики нейросифилиса следует принимать плеоцитоз более 20 клеток/мкл (у получающих антиретровирусную терапию – более 10 клеток/мкл) и уровень белка более 0,45 г/л (при отсутствии цитоза диагностическая значимость этого показателя сомнительна).
Рекомендуются всем пациентам в целях оценки степени распространенности патологического процесса консультации профильных врачей-специалистов:
─ врача-офтальмолога, врача-невролога, врача-терапевта – всем пациентам с приобретенным сифилисом;
─ врача-офтальмолога, врача-невролога, врача-оториноларинголога – детям с подозрением на врожденный сифилис,
─ при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, опорно-двигательного аппарата консультации врачей-специалистов в соответствии с жалобами и/или патологическими изменениями при инструментальном обследовании [3-6].