или:
#метотрексат** подкожно, внутримышечно или перорально взрослым и пациентам детского возраста с пузырчаткой 10–15–20 мг, при необходимости — до 25–30 мг, 1 раз в неделю. Длительность терапии определяется индивидуально [29, 30, 41–48, 77].
Комментарии: В процессе лечения #метотрексатом** необходим контроль общего (клинического) и биохимического общетерапевтического анализов крови и общего (клинического) анализа мочи не менее 1–2 раз в неделю.
Рекомендуется пациентам с пузырчаткой, получающим терапию #метотрексатом**, для предупреждения развития и уменьшения выраженности побочных эффектов #метотрексата** #фолиевая кислота** перорально 5 мг в сутки 1 раз в неделю через 1–3 сутки после перорального приема или парентерального введения #метотрексата** [85].
Комментарии: Противопоказание — детский возраст до 3-х лет. Недостаточность #фолиевой кислоты** может усиливать токсическое действие #метотрексата**. Одновременное применение #фолиевой кислоты** может снижать токсическое действие #метотрексата** (желудочно-кишечные симптомы, стоматит, алопеция и повышение активности печеночных ферментов).
Рекомендуются пациентам с пузырчаткой детского возраста и взрослым при недостаточной терапевтической эффективности кортикостероидов системного действия и наличии противопоказаний к применению #метотрексата** иммунодепрессанты: #циклоспорин** в начальной дозе 2,5–5 мг на кг массы тела в сутки в 2 приема (утром и вечером). Если после 4 недель лечения #циклоспорином** в суточной дозе 2,5 мг/кг массы тела в сутки улучшения не отмечается, дозу можно увеличить до 5 мг/кг массы тела в сутки при отсутствии клинически значимых отклонений лабораторных показателей [44–49, 78, 82–84].
Комментарии: Лечение #циклоспорином** следует проводить строго под контролем артериального давления и уровня креатинина в крови и моче.
Замену одного препарата на другой в случае недостаточной эффективности терапии следует проводить не ранее, чем через 3 недели.
Рекомендуется пациентам с пузырчаткой для обработки пузырей и эрозий наносить на очаги поражения антисептики и дезинфицирующие средства [66].
Рекомендуются пациентам с пузырчаткой при наличии вторичной инфекции в очагах поражения кожи кортикостероиды в комбинации с антибиотиками в форме аэрозолей [66].
Рекомендуются пациентам с пузырчаткой при наличии эрозий в области слизистой оболочки полости рта антисептики и дезинфицирующие средства, противогрибковые препараты для местного применения [66].
Рекомендуются пациентам с пузырчаткой при распространенном поражении кожи с наличием множественных влажных эрозий антибактериальные препараты системного действия [66].
Рекомендуются пациентам с пузырчаткой, у которых отсутствует эффект от проводимой терапии кортикостероидами системного действия:
плазмаферез 3 процедуры в неделю на протяжении 1–3 месяцев [57, 58];
Комментарии: Плазмаферез не следует применять в рутинной практике. Он может использоваться в тяжелых резистентных случаях в комбинации с кортикостероидами системного действия и иммунодепрессантами. У 57% пациентов была достигнута полная ремиссия, у 28% — частичный регресс высыпаний [58]. В одном рандомизированном исследовании не было выявлено положительного эффекта при назначении плазмафереза [59].
или
экстракорпоральная фотохимиотерапия [60, 61];
Комментарии: Может применяться при резистентной пузырчатке, не поддающейся терапии кортикостероидами системного действия. В немногочисленных выборках описано улучшение состояния больных и стероид-сберегающий эффект [52, 53].
или
ритуксимаб** взрослым пациентам 1000 мг в виде внутривенной инфузии, затем через 2 недели проводят вторую внутривенную инфузию 1000 мг в комбинации с терапией глюкокортикостероидами с постепенным снижением дозы последних [11, 73, 79, 80].
Комментарии: Перед назначением препарата ритуксимаб** всем пациентам следует пройти скрининг на гепатит В. Минимальный набор тестов должен включать определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови и определение антител классов к ядерному антигену (HBcAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови. Пациентам с положительными серологическими маркерами гепатита В следует проконсультироваться с врачом-гастроэнтерологом перед применением препарата ритуксимаб**; в отношении таких пациентов следует проводить соответствующий мониторинг и принимать меры по реактивации вируса гепатита В в соответствии со стандартами.
Пациентам с пузырчаткой обыкновенной следует проводить премедикацию метилпреднизолоном** в дозе 100 мг внутривенно за 30 минут до начала каждой инфузии для уменьшения частоты и тяжести инфузионных реакций [73]. Ритуксимаб** вводят только внутривенно капельно, через отдельный катетер. Рекомендуемая начальная скорость первой инфузии 50 мг/час; после первых 30 минут скорость можно увеличивать на 50 мг/час каждые 30 минут, доводя до максмальной скорости 400 мг/час. Последующие инфузии препарата ритуксимаб** можно начинать со скорости 100 мг/час и увеличивать скорость на 100 мг/час каждые 30 минут, доводя до максимальной скорости 400 мг/час. Во время инфузии следует постоянно наблюдать за пациентами с целью выявления первых признаков синдрома высвобождения цитокинов. Следует немедленно прекратить инфузию препарата пациентам, у которых развились симптомы тяжелых реакций, особенно тяжелой одышки, бронхоспазма или гипоксии. Последующие инфузии препарата ритуксимаб** следует назначать не ранее чем через 16 недель после предыдущего введения препарата.
Поддерживающую терапию препаратом ритуксимаб** в дозе 500 мг внутривенно следует проводить на 12 и 18 месяц терапии, затем каждые 6 месяцев, основываясь на оценке клинической ситуации. В случае рецидива пациенты могут получить 1000 мг препарата ритуксимаб** внутривенно.
В случае развития рецидива у пациента с пузырчаткой, получающего терапию ритуксимабом**, лечащему врачу следует рассмотреть возможность возобновления терапии кортикостероидами системного действия или увеличения их дозы на основании оценки клинической ситуации. Противопоказанием для назначения ритуксимаба** при пузырчатке является детский возраст до 18 лет. Тем не менее, описан случай назначения ритуксимаба** в комбинации с кортикостероидами системного действия 16-летнему пациенту с тяжелой пузырчаткой, в результате чего через 1,5 месяца был достигнут полный регресс высыпаний, а через 8 месяцев были отменены кортикостероиды системного действия [81].