При соблюдении кетогенной диеты целевые значения кетонов:
В КРОВИ — 2–5 ММОЛЬ/Л (допустимое значение до 6 при хорошем самочувствии),
В МОЧЕ — 8–16 ММОЛЬ/Л.
При снижении уровня кетонов в крови возможно возвращение/усиление приступов.
Диета имеет некоторые побочные эффекты и особенности, но обычно неплохо переносится. Многие виды недомогания могут лечиться амбулаторно. Пациент на КД обычно нуждается в стационарном наблюдении, если имеет следующие жалобы:
- Рвота и диарея (обычно вызваны гастроэнтеритом)
- Фебрильная лихорадка
- Учащение эпилептических приступов.
ПОМОЩЬ:
4 ключевых фактора при обращении за медицинской помощью:
1. Определение причины недомогания (при признаках сепсиса, рвоты с кровью или желчью необходима госпитализация в стационар)
2. Определение уровня обезвоживания
3. Выявление кетоацидоза (определение кислотно-щелочного состояния и газов крови крови (исследование уровня водородных ионов (рН) крови, исследование уровня буферных веществ в крови), уровня глюкозы в крови, исследование уровня натрия в крови, уровня общего кальция в крови, уровня калия в крови, уровня хлоридов в крови, исследование уровня молочной кислоты в крови; слабость, тошнота, фруктовый (кетоновый) запах в выдыхаемом воздухе, тахикардия, тахипноэ)
4. Определение отклонения от обычного уровня кетонемии — пациенты и их родители должны знать обычный уровень кетонемии при хорошем самочувствии ребенка:
- При кетонемии более 5 ммоль/л и отсутствии клинических признаков кетоза необходимо наблюдение,
- Кетонемия ниже 2 ммоль/л НЕ является опасной, но нежелательна.
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ:
I. Обезвоживание
1. При легком обезвоживании:
Оральная регидратация:
Увеличение количества обычных напитков — вода, чай без сахара.
Нельзя! Употребление напитков с сахаром, соков, молока.
Кето-жидкости разрешены.
Если пациент не пьет — контролируйте уровень обезвоживания, измените лечение при необходимости.
2. Умеренное обезвоживание, но ребенок охотно пьет, нет рвоты
Оральная регидратация, могут использоваться регидрататирующие солевые препараты для перорального приема — Декстроза+Калия хлорид+Натрия хлорид+Натрия цитрат** – содержат, соответственно, 1 и 1,5 г декстрозы** на 100 мл раствора
Регидратация более важна, чем снижение целевого уровня кетоза!
3. Умеренное обезвоживание, но ребенок не хочет пить
При отсутствии рвоты возможна регидратация через назогастральный зонд — Декстроза+Калия хлорид+Натрия хлорид+Натрия цитрат** + (Кето-жидкости при отсутствии гиперкетоза).
4. Выраженное обезвоживание
Любой ребенок с тяжёлым обезвоживанием нуждается во внутривенном введении 0,9% раствора натрия хлорида** 10–20 мл/кг, далее при необходимости могут быть введены другие растворы.
НЕТ необходимости во введении раствора декстрозы** при гликемии более 2,6 ммоль/л.
II. Гипогликемия
Уровень глюкозы ниже 2,6 ммоль/л:
Проверьте уровень кетонов. Если они в нужных значениях, а пациент неврологически стабильный — допустите гипогликемию. Если возникают неврологические симптомы — пероральный прием углеводов.
2–5 г углеводов:
- 20–50 мл фруктового сока
- 1 чайная ложка сахара, варенье, мёд или сироп (можно с водой, чаем)
- 5 г (1 чайная ложка) #декстрозы** порошок в 100 мл воды [100]
- Можно использовать 10% раствор декстрозы** (10 мл – 1 г декстрозы**)
Уровень глюкозы выше 2,6 ммоль/л, но есть симптомы гипогликемии:
Ребенок вялый, снижен тонус, бледный, летаргия, снижена температура тела, холодный и липкий пот, цианоз. Начать лечение гипогликемии тем же путём. Измерить уровень глюкозы через 15–20 минут после начала лечения, если результатов нет — повторить лечение. Для пациентов без сознания и/или с судорогами (если невозможен пероральный прием глюкозы) — внутривенное введение 10% декстрозы** в дозе 5 мл/кг. Если эпизоды гипогликемии повторяются — сообщите диетологу, возможно нужно изменить кетосоотношение.
III. Кетоз ↑↑
Провести исследование кислотно-основного состояния и газов крови. Если рН нормальный — продолжайте КД. Если pH ↓ (некомпенсированный ацидоз ↑) — снизить отношение при КД или выпить углеводный раствор (например, 20–50 мл фруктового сока).
Лечение гиперкетонемии. Включение в диету или внутривенное введение дополнительных углеводов:
- 20–50 мл фруктового сока
- 1 чайная ложка сахара, варенье, мёд или сироп (можно с водой, чаем)
- Повторное определения кетонов в крови через 120 минут после приёма дополнительных углеводов
- Если кетонемия ≥ 6 ммоль/л и/или определяются симптомы ацидоза — дайте ребёнку ещё 30 мл сока/чая с сахаром
- Если вторая порция углеводов не имеет эффекта, то необходимо внутривенное введение 5% раствора декстрозы**
- Контроль уровня кетонов каждые 6 часов
- Нет необходимости в контроле гликемии. Необходимые показатели более 2,6 ммоль/л.