| Скрининговая часть (А-Е) |
| А | Снизилось за последние 3 месяца количество пищи, которое вы съедаете, из-за потери аппетита, проблем с пищеварением, из-за сложностей при пережевывании и глотании? | -Серьезное уменьшение количества съедаемой пищи -0 баллов -умеренное уменьшение- 1 балл -нет уменьшения количества съедаемой пищи -2 балла |
| Б | Потеря массы тела за последние 3 месяца | Потеря массы тела более, чем на 3 кг-0 баллов Не знаю-1 балл Потеря массы тела от 1 до 3 кг- 2 балла Нет потеря массы тела-3 балла |
| В | Подвижность | Прикован к кровати/стулу- 0 баллов Способен вставать с кровати/стула, но не выходит из дома-1 балл Выходит из дома- 2 балла |
| Г | Острое заболевание (психологический стресс) за последние 3 месяца | Да-0 баллов Нет- 2 балла |
| Д | Психоневрологические проблемы | Серьезное нарушение памяти или депрессия- 0 баллов Умеренное нарушение памяти-1 балл Нет нейропсихологических проблем-2 балла |
| Е | Индекс массы тела | Меньше 19 кг/м3 -0 баллов 19-20 кг/м3 —1 балл 21-22 кг/м3 – 2 балла 23 кг/м3 и выше-3 балла |
| Сумма баллов за скрининговую часть:_______/14 Интерпретация: Если сумма баллов за скрининговую часть составила 12-14 баллов- нормальный пищевой статус. Если сумма баллов по скрининговой части составила менее 12 баллов- продолжить опрос далее |
| Ж | Живет независимо (не в доме престарелых или в больнице) | Нет—0 баллов Да—1 балл |
| З | Принимает более трех лекарств в день | Да— 0 баллов Нет—1 балл |
| И | Пролежни и язвы кожи | Да—0 баллов Нет—1 балл |
| К | Сколько раз в день пациент полноценно питается | 1 раз—0 баллов 2 раза —1 балл 3 раза—2 балла |
| Л | Маркеры потребления белковой пищи: Одна порция молочных продуктов (1 порция= 1 стакан молока, 60г творога, 30 г сыра, ¾ стакана йогурта) в день (да/нет) | если 0-1 ответ «да»- 0 баллов если 2 ответа «да»- 0,5 баллов если 3 ответа «да»- 1 балл |
| Две или более порции бобовых и яиц в неделю (1 порция= 200г бобовых, 1 яйцо) (да/нет) |
| Мясо, рыба или птица каждый день (да/нет) |
| М | Съедает две или более порций фруктов или овощей в день (1 порция =200 г овощей, 1 любой фрукт среднего размера) | Нет-0 баллов Да- 1 балл |
| Н | Сколько жидкости выпивает в день | Меньше 3 стаканов- 0 баллов, 3-5 стаканов-0,5 балла Больше 5 стаканов- 1 балл |
| О | Способ питания | Не способен есть без помощи- 0 баллов Ест самостоятельно с небольшими трудностями- 1 балл Ест самостоятельно-2 балла |
| П | Самооценка состояния пациента | Оценивает себя как плохо питающегося- 0 баллов Оценивает свое состояние питания неопределенно- 1 балл Оценивает себя, как не имеющего проблем с питанием- 2 балла |
| Р | Состояние здоровья в сравнении с другими людьми своего возраста | Не такое хорошее – 0 баллов Не знает-0,5 балла Такое же хорошее- 1 балл Лучше-2 балла |
| С | Окружность по середине плеча | 20 см и меньше- 0 баллов 21-22 см- 0,5 балла 23 и больше- 1 балл |
| Т | Окружность голени | Меньше 31 см -0 баллов 31 см и больше- 1 балл |