3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1. Складочный отдел гортани
Карцинома in situ
Всем пациентам с карциномой in situ рекомендована эндоларингеальная резекция (удаление новообразования гортани с помощью СО2 лазера (предпочтительно) или ЛТ с целью повышения выживаемости и сохранения голосовой функции [9].
T1, T2, N0
Рекомендована ЛТ в самостоятельном варианте или резекция гортани (эндоскопическая (удаление новообразования гортани с помощью СО2 лазера) или открытая) с целью повышения выживаемости и сохранения голосовой функции [10].
Комментарий: при наличии неблагоприятных прогностических факторов (НПФ) – микроскопическая остаточная опухоль в крае резекции (R1) показана ререзекция (если возможна), при невозможности – адьювантная ЛТ. Показанием для проведения послеоперационной ЛТ также является наличие следующих НПФ: периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия, pN2–3. Показанием для проведения послеоперационной одновременной ХЛТ является наличие ENE+ изолированно или в комплексе с другими НПФ [3].
T1–2, N+
При раке гортани стадии T1–2, N+ рекомендована конкурентная ХЛТ или резекция гортани (эндоскопическая операция: удаление новообразования гортани с помощью СО2 лазера или открытая) с односторонней или двусторонней шейной лимфодиссекцией с целью увеличения показателей выживаемости и сохранения голосовой функции [9].
Комментарий: после хирургического лечения дальнейшую тактику лечения определяют в зависимости от наличия/отсутствия НПФ по данным планового патологоанатомического исследования операционного материала. Отсутствие НПФ и pN0-статус не требуют дополнительного лечения, целесообразно динамическое наблюдение. Показанием для проведения послеоперационной ЛТ/ХЛТ является наличие следующих НПФ: периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия, pN+. При наличии только НПФ R1 показана ререзекция (если возможна), при невозможности – конкурентная ХЛТ. Наличие ENE+ изолированно или в комплексе с другими НПФ – показание для проведения конкурентной ХЛТ [3].
При полной/частичной регрессии первичного очага после индукционной ХТ (по данным КТ или МРТ с в/в контрастированием первичной опухоли и шеи, фиброларингоскопии, УЗИ шеи) целесообразна самостоятельная ЛТ или ХЛТ. При регрессии опухоли в пределах стабилизации или менее целесообразно хирургическое лечение с последующим решением вопроса о показаниях к проведению ХЛТ [9].
При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания ЛТ/ХЛТ целесообразно хирургическое лечение. В случае полной регрессии после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение [3].
Т3, N0
При раке гортани T3N0 пациентам рекомендована конкурентная ХЛТ с целью повышения выживаемости и сохранения голосовой функции [11].
Комментарии: При полной/частичной регрессии (согласно критериям ВОЗ), первичного очага после индукционной ХТ (по данным КТ или МРТ с в/в контрастированием первичной опухоли и шеи, фиброларингоскопии, УЗИ шеи) целесообразна самостоятельная ЛТ или ХЛТ. При регрессии опухоли в пределах стабилизации или менее 50% целесообразно хирургическое лечение с последующим решением вопроса о показаниях к проведению ХЛТ. При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания ЛТ/ХЛТ целесообразно хирургическое лечение. В случае полной регрессии после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение [3].
При раке гортани T3N0 пациентам рекомендована индукционная ХТ c целью сохранения органа и повышения выживаемости [12]
Комментарии: При полной/частичной регрессии (согласно критериям ВОЗ) первичного очага после индукционной ХТ (по данным КТ или МРТ с в/в контрастированием первичной опухоли и шеи, фиброларингоскопии, УЗИ шеи) целесообразна самостоятельная ЛТ или ХЛТ. При регрессии опухоли в пределах стабилизации или менее 50%, целесообразно хирургическое лечение с последующим решением вопроса о показаниях к проведению ХЛТ. При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания ЛТ/ХЛТ целесообразно хирургическое лечение. В случае полной регрессии после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение [3].
При раке гортани T3N0 пациентам хирургическое лечение в объеме ларингэктомии с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, пре- и ипсилатеральной паратрахеальной лимфодиссекцией с целью повышения выживаемости [9].
Комментарий: в отдельных случаях, рассматриваемых в индивидуальном порядке, при отсутствии эрозии щитовидного хряща возможно выполнение органосохраняющей трансоральной лазерной резекции или открытой резекции.
После хирургического лечения дальнейшую тактику лечения определяют в зависимости от наличия/отсутствия НПФ по данным ПГИ. Отсутствие НПФ и pN0-статус не требуют дополнительного лечения, целесообразно динамическое наблюдение. Показанием для проведения послеоперационной ХЛТ является наличие следующих НПФ: периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия, pN+. При наличии только НПФ R1 показана ререзекция (если возможна), при невозможности – конкурентная ХЛТ. Наличие ENE+ изолированно или в комплексе с другими НПФ – показание для проведения конкурентной ХЛТ. При наличии 2 и более НПФ – показано проведение ХЛТ. При наличии 1 НПФ -показано проведение ЛТ. При наличии pN2 – показано проведение ХЛТ. [3].
Т3, N+
При раке гортани T3N+ пациентам рекомендована одномоментная ХЛТ с целью повышения выживаемости и сохранения голосовой функции [11].
Комментарии: При полной/частичной регрессии (согласно критериям ВОЗ) первичного очага после индукционной ХТ (по данным КТ или МРТ с в/в контрастированием первичной опухоли и шеи, фиброларингоскопии, УЗИ шеи) целесообразна самостоятельная ЛТ или ХЛТ. При регрессии опухоли в пределах стабилизации или менее 50 % целесообразно хирургическое лечение с последующим решением вопроса о показаниях к проведению ХЛТ. При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания ЛТ/ХЛТ целесообразно хирургическое лечение. В случае полной регрессии после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение [3].
При раке гортани T3N+ пациентам рекомендована индукционная ХТ с последующей ХЛТ c целью сохранения органа [12]
Комментарии: при полной/частичной регрессии (согласно критериям ВОЗ) первичного очага после индукционной ХТ (по данным КТ или МРТ с в/в контрастированием первичной опухоли и шеи, фиброларингоскопии, УЗИ шеи) целесообразна самостоятельная ЛТ или ХЛТ. При регрессии опухоли в пределах стабилизации или менее 50% целесообразно хирургическое лечение с последующим решением вопроса о показаниях к проведению ХЛТ. При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания ЛТ/ХЛТ целесообразно хирургическое лечение. В случае полной регрессии после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение [3].
При раке гортани T3N+ пациентам рекомендовано хирургическое лечение в объеме ларингэктомии с гемитиреоидэктомией/тиреоидэктомией на стороне поражения, пре- и ипсилатеральной паратрахеальной лимфодиссекцией, а также шейная лимфаденэктомия на стороне поражения с целью повышения выживаемости [9].
Комментарий: в отдельных случаях, рассматриваемых в индивидуальном порядке, при отсутствии эрозии щитовидного хряща возможно выполнение органосохраняющей трансоральной лазерной резекции, либо открытой резекции гортани.
После хирургического лечения дальнейшую тактику лечения определяют в зависимости от наличия/отсутствия НПФ по данным ПГИ. Отсутствие НПФ и pN0-статус не требуют дополнительного лечения, целесообразно динамическое наблюдение. Показанием для проведения послеоперационной ХЛТ является наличие следующих НПФ: периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия, pN+. При наличии только НПФ R1 показана ререзекция (если возможна), при невозможности – конкурентная ХЛТ. Наличие ENE+ изолированно или в комплексе с другими НПФ – показание для проведения конкурентной ХЛТ. При наличии 2 и более НПФ – показано проведение ХЛТ. При наличии 1 НПФ -показано проведение ЛТ. При наличии pN2 – показано проведение ХЛТ. [3].
Т4a, любая N
При раке гортани T4aNлюбая рекомендовано хирургическое лечение в объеме ларингэктомии с тиреоидэктомией, пре- и ипсилатеральной паратрахеальной лимфодиссекцией, односторонней или двусторонней шейной лимфодиссекцией с целью повышения выживаемости [13].