3.3. Принципы лучевой/химиолучевой терапии
Введение. Всех пациентов до лечения должен оценивать радиотерапевт, предпочтительно специализирующийся на опухолях головы и шеи, которому следует предпринять следующие действия: рассмотреть адекватность биопсийного материала, стадирования и визуализации опухолевого процесса (по данным КТ, МРТ) для определения степени распространения опухоли, исключить наличие синхронной первичной опухоли, оценить текущий функциональный статус и возможность ЛТ/ХЛТ, разработать проспективный план наблюдения, который будет включать санацию орофарингеальной области, в том числе обследование зубов, обеспечение адекватного питания, обезболивания, ранозаживления, а также другие мероприятия, которые необходимы для максимальной реабилитации пациентов. Для пациентов, которым проводится ЛТ/ХЛТ, необходимо проработать план реализации противоопухолевой терапии в полном объеме и в оптимальные сроки. Объем облучения до радикальных доз не следует модифицировать на основании клинического ответа, полученного до ЛТ (после индукционной ПХТ), за исключением случаев прогрессии опухоли. Допустимо обсуждение вопроса о сокращении объема за счет исключения из него жизненно важных структур, свободных от опухолевого поражения на момент планирования ЛТ, в случае превышения предельно допустимой дозовой нагрузки на них согласно критериям QUANTEC (практическое руководство для оценки дозолимитирующих параметров критических органов (quantitative analyses of normal tissue effects in the clinic)).
Предпочтительно проведение конформной дистанционной ЛТ, в том числе с применением высокопрецизионных способов – IMRT (лучевая терапия с модуляцией интенсивности (volumetric modulated arc therapy)), IGRT, VMAT (объемно-модулированная лучевая терапия (volumetric modulated arc therapy)). [17].
При лучевом лечении рака голосового отдела гортани T1N0M0 возможно применение режимов гипофракционирования 50 - 55 Гр (2,75-3.5 Гр/фракция) (24,25,26)
Пациентам при раке гортани ЛТ в самостоятельном варианте на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы рекомендована в дозе 66–70 Гр (2,0– 2,2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6–7 нед; на локорегионарную область, включая регионарные ЛУ – 44-63 Гр (1,8-2,0 Гр/фракция) с целью повышения показателей выживаемости [3].
Пациентам со злокачественной опухолью гортани при выборе в качестве первичной опции одновременной ХЛТ в самостоятельном варианте ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы рекомендована в дозе 70 Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 7 нед; на локорегионарную область, в том числе регионарные ЛУ, – 44-63 Гр (1,8–2,0 Гр/фракция) с учетом рисков [3]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: стандартом является применение цисплатина** в дозе 100 мг/м² на фоне гипергидратации в 1, 22 и 43-й дни ЛТ (суммарная доза во время ЛТ – 300 мг/м²). После индукционной ПХТ в качестве альтернативы цисплатину** целесообразно использование карбоплатина** или цетуксимаба** с учетом переносимости ХЛТ и соматического состояния пациента (при плоскоклеточном раке). Карбоплатин** применяется в режиме AUC (площадь под фармакокинетической кривой — кривой «концентрация—время») 1,5–2,0 в виде еженедельных введений с 1-го дня ЛТ. Цетуксимаб** вводится в нагрузочной дозе 400 мг/м2 за неделю до начала ЛТ, далее – в поддерживающей дозе 250 мг/м2 еженедельно в процессе ЛТ.
Отказ от платиносодержащих схем ХЛТ в пользу применения цетуксимаба** также целесообразен при высоком риске срыва/неполной реализации плана самостоятельного ХЛТ и высоком риске развития побочных эффектов препаратов соединения платины (скорость клубочковой фильтрации <50–60 мл/мин, возраст пациентов старше 65 лет, выраженная сопутствующая почечная, сердечно-сосудистая, неврологическая, печеночная патология и/или ослабленное состояние пациентов – ECOG >1 (см. Приложение Г)) [18].
Пациентам со злокачественной опухолью гортани послеоперационная ЛТ рекомендована при стадиях pТ3–4 и N0-1 а также у отдельных пациентов со стадиями pT1–2, N0–1 (при наличии неблагоприятных признаков) [3].
Комментарии: Предпочтительный интервал после операции составляет ≤6 нед и не должен превышать 3 мес. При свободном от опухоли крае резекции (R0) на область удаленной первичной опухоли и регионарных метастазов подводится доза 60 Гр (2,0 Гр/фракция). При R+ суммарная доза излучения составляет 66 Гр (2,0 Гр/фракция). На локорегионарную область, включая неизмененные регионарные ЛУ, суммарная доза составляет 44-63 Гр (1,8–2,0 Гр/ фракция) [3].
Послеоперационная одновременная ХЛТ рекомендована пациентам со злокачественной опухолью гортани при прорастании опухолью капсулы ЛУ, положительном крае резекции (при отказе от реоперации), также обсуждается при сочетании 2 и более неблагоприятных факторов (pT3 или pT4; N2 или N3, наличие периневральной инвазии и/или эмболов в лимфатических сосудах) [3].
Комментарии: При R0-резекции по данным гистологического исследования, на область удаленной первичной опухоли и регионарных метастазов подводится доза 60 Гр (2,0 Гр/фракция). При R+ суммарная доза излучения составляет 66 Гр (2,0 Гр/фракция). На локорегионарную область, включая неизмененные регионарные ЛУ, суммарная доза составляет 44-63 Гр (1,8–2,0 Гр/фракция). Целесообразно одновременное проведение ХТ цисплатином в дозе 100 мг/м2 каждые 3 нед, или комбинация доцетаксела 15 мг\м.кв + цетуксимабом в нагрузочной дозе 400 мг/м2 за неделю до начала ЛТ, далее – в поддерживающей дозе 250 мг/м2 еженедельно в процессе ЛТ (еженедельно) [3].
Комментарии: Пациентам со злокачественной опухолью гортани, которым планируется ЛТ или химиолучевая терапия, в качестве альтернативного метода лучевой терапии конформная дистанционная лучевая терапия пучками нейтронов, протонов и тяжелых ионов с целью снижения частоты и выраженности лучевых реакций и, таким образом, переносимости лечения [19].