2.4. Инструментальные диагностические исследования
Рекомендуется проведение визометрии (A02.26.004) без коррекции у взрослых пациентов с астигматизмом и у детей с астигматизмом, начиная с возраста, когда ребенок способен называть оптотипы, с целью оценки выраженности нарушения остроты зрения вследствие астигматизма [1, 4].
Рекомендуется проведение визометрии (A02.26.004) в имеющихся очках или контактных линзах у взрослых пациентов с астигматизмом и у детей с астигматизмом, начиная с возраста, когда ребенок способен называть оптотипы, с целью оценки и мониторинга влияния имеющейся коррекции на остроту зрения [1, 4].
Комментарии: визометрию у детей до трех лет выполняют ориентировочно — определяют, есть ли у ребенка предметное зрение. Более точное измерение возможно по тесту предпочтительного взора, методами регистрации оптокинетического нистагма и зрительных вызванных потенциалов.
Визометрию у детей трех лет и старше выполняют по таблицам: с 3-х лет по таблице детских силуэтных картинок, с 5 лет — по кольцам Ландольта или тестам «Е». У взрослых остроту зрения исследуют по кольцам Ландольта или тестам «Е». Исследование остроты зрения по буквам и цифрам при астигматизме наименее точно.
За величину остроты зрения принимают тот ряд таблицы, в котором правильно распознаны все знаки.
Рекомендуется рефрактометрия (A03.26.008) в естественных условиях путем определения рефракции с помощью набора пробных линз (A02.26.013), авторефрактометрии с узким зрачком (A12.26.016) и/или скиаскопии (A02.26.014) у детей и взрослых с астигматизмом и рефрактометрия (A03.26.008) в условиях циклоплегии с помощью авторефрактометрии, скиаскопии (A02.26.014) и/или субъективного определения рефракции с помощью набора пробных линз (A02.26.013) у детей с астигматизмом с целью выявления астигматизма, определения его вида, типа, величины и мониторинга астигматизма [1, 2, 5].
Комментарии: объективное исследование проводят с помощью авторефрактометров и/или скиаскопически. У детей исследование проводят в естественных условиях и после циклоплегии. У взрослых возможно проведение исследования только в естественных условиях, к циклоплегии прибегают в случаях, когда исследование в естественных условиях дает неочевидные результаты.
Субъективное исследование рефракции проводят у детей старше трех лет и у взрослых. Выбирают цилиндрическую линзу или комбинацию стигматической и цилиндрической линз, с которой достигается максимальная острота зрения.
Рекомендуется использовать авторефрактометрию или авторефрактокератометрию в качестве основного метода объективного исследования рефракции и диагностики астигматизма у детей и взрослых с целью выявления астигматизма, объективного определения его величины и направления главных меридианов, мониторинга астигматизма [1, 6, 17, 18].
Комментарии: автоматическая рефракто- и кераторефрактометрия — надежный метод диагностики астигматизма. Метод позволяет исследовать астигматизм быстро и точно у взрослых и детей старше трех лет при узком и широком зрачке. У детей старше одного года исследование возможно с использованием ручной модификации авторефрактометра, у детей до 1 года может быть использован педиатрический дистанционный авторефрактометр. Последний дает наименее точные результаты. Данные авторефрактометрии не являются готовым рецептом на очки или контактные линзы — требуется уточнение субъективными методами [17, 18]. Последнее не относится к детям первых лет жизни.
Рекомендуется использовать офтальмометрию (кератометрию) (A03.26.009) у детей и взрослых с астигматизмом в качестве дополнительного метода исследования с целью оценки роговичного астигматизма и ориентировочного суждения об общем астигматизме глаза [1, 4, 6].
Комментарии: метод имеет вспомогательное значение при оценке общего астигматизма глаза. Хотя значения роговичного и общего астигматизма глаза чаще не совпадают и жесткой зависимости между этими показателями нет, можно придерживаться следующего правила: если при кератометрии выявляется прямой роговичный астигматизм до 1,0 дптр, цилиндрическая коррекция, как правило, не требуется. При прямом роговичном астигматизме 1,25 дптр и выше, а также при обратном и косом роговичном астигматизме любой величины с большой долей вероятности потребуется астигматическая коррекция [1].
Рекомендуется использовать скиаскопию (ретиноскопию) (A02.26.014) в качестве метода объективной оценки астигматизма у детей и взрослых в случаях, когда авторефрактометрия невозможна в силу возраста или иных причин [4, 6].
Комментарии: скиаскопия (ретиноскопия) с использованием плоского зеркала офтальмоскопа ручного зеркального или с помощью электрического офтальмоскопа является надежным методом оценки рефракции, однако обладает низкой точностью в диагностике астигматизма, в особенности его главных меридианов. Более точные результаты дают модификации скиаскопии: цилиндроскиаскопия и штрих-скиаскопия. В зарубежной литературе эти методы, как правило называют ретиноскопией [4, 14, 19].
Рекомендуется проведение компьютерной видеокератотопографии (A12.26.019) у взрослых и контактных детей с впервые выявленным, высоким и/или быстро развивающимся астигматизмом, в случаях, когда острота зрения с астигматической коррекцией оказывается хуже ожидаемой, с целью определения вида, типа и величины астигматизма, выявления неправильного астигматизма, в том числе, первичных (кератоконус, пеллюцидная маргинальная дегенерация роговицы и кератоглобус) и вторичных (индуцированных) эктазий роговицы [20, 21, 22, 23, 24, 25, 26].
Комментарии: компьютерная видеокератотопография — неинвазивный метод исследования, позволяющий качественно и количественно анализировать топографию передней поверхности роговицы. Метод базируется на компьютерной обработке проецируемых на роговицу концентрических колец дисков Placido, любое искажение которых регистрируют для компьютерного анализа. Результат может быть получен как в цифровом исчислении, так и в виде цветокодированных карт. Рекомендуется проводить от 5 до 10 последовательных измерений для получения наиболее точных данных. Нарушения структуры слезной пленки могут существенно влиять на результаты исследования.
Рекомендуется проведение видеокератотопографии (A12.26.019) с использованием офтальмологической кератопографической системы на основе принципа Шаймпфлюга у взрослых и детей с астигматизмом в случаях, когда планируется хирургическая коррекция астигматизма или контактная коррекция астигматизма РГКЛ, СГКЛ и ОКЛ, в случаях увеличивающегося астигматизма — с целью оценки формы, кривизны поверхностей и толщины роговицы, выбора оптимальной тактики хирургической и контактной коррекции астигматизма, расчета параметров контактных линз, выявления кератоконуса [23, 24, 25, 27, 28, 29].