1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Первичные «идиопатические» СМР
До появления ОКТ основным методом диагностики макулярных разрывов (отверстий) являлась офтальмоскопия, которая и в настоящее время остается ведущим способом их первичного выявления.
В 1988 г. R.N. Johnson, J.D. Gass предложили классификацию СМР, отражающую их эволюцию в процессе развития, основанную на данных офтальмоскопии, предполагая, что ведущая роль в формировании идиопатических макулярных разрывов принадлежит витреоретинальным тракциям [18, 19]. В 1995 г. эта классификация была доработана с учетом данных, полученных при помощи ОКТ. Таким образом, классификация по J.D. Gass включает следующие стадии развития идиопатических СМР:
Стадия 1А: центральное желтое пятно (серозная отслойка фовеолы).
Стадия 1B: желтое кольцо, потеря фовеолярного рефлекса.
Стадия 2: эксцентричный дефект сетчатки внутри желтого кольца (формирование псевдокрышечки).
Стадия 3: кольцо непрозрачной фовеальной сетчатки (отверстие с псевдокрышечкой, без отслойки стекловидного тела).
Стадия 4: центральный круглый дефект, кольцо Weiss (отверстие с псевдокрышечкой, полная ЗОСТ).
С внедрением в клиническую практику ОКТ, появились новые возможности в диагностике СМР. На основании картины ОКТ, группой исследователей IVTS (International Vitreomacular Traction Study Classification System — классификационная система международного исследования витреомакулярных тракций) в 2013 году была разработана классификация заболеваний макулярной области сетчатки, вызванных тракционным воздействием со стороны стекловидного тела [17]. Были выделены следующие состояния: витреомакулярная адгезия (ВМА), витреомакулярный тракционный синдром (ВМТС) и СМР. Данная классификация позволяет определить прогноз течения заболевания и результатов хирургического вмешательства. ВМА и ВМТС подразделяются на фокальный (ширина адгезии <1500 мкм) и протяженный (ширина адгезии >1500 мкм), а также на изолированный или с сопутствующей глазной патологией (возрастная макулярная дегенерация, диабетический макулярный отек, окклюзия вен сетчатки). По размеру СМР подразделяются на малые (<250 мкм), средние (250–400 мкм), большие (>400 мкм).
В таблице 1 отражено сопоставление офтальмоскопической картины и данных ОКТ при первичных МР, а также соответствие классификаций по J.D. Gass и по IVTS.
Вторичные СМР
Травматические СМР обычно возникают из-за внезапного осевого сжатия глаза, в результате механического воздействия, приводящего к экваториальному расширению и формированию СМР. СМР может сочетаться с другими поражениями глазного дна, такими как разрыв хориоидеи или мембраны Бруха, отслойка сетчатки, склопетария или периферические разрывы. Визуальный прогноз зависит не только от закрытия СМР, но и от топографии других поражений. Если разрыв хориоидеи проходит через область центральной ямки или если постконтузионная атрофия ПЭ вовлекает область фовеа, визуальный прогноз будет плохим. В отличие от идиопатических СМР, при травматических ЗОСТ не происходит. Хирургическое вмешательство обычно эффективно, но травматический СМР может также иногда самопроизвольно закрываться в течение первых недель после его возникновения [20].
СМР являются одним из осложнений миопии высокой степени наряду с задней стафиломой и атрофией хориоидеи. Их патогенез может отличаться от патогенеза СМР немиопических глаз, поскольку ЗГМ часто остается фиксированной к поверхности сетчатки. Некоторые из этих СМР возникают после прогрессирующего фовеошизиса. Другие могут протекать бессимптомно и выявляются только при ОКТ-исследовании глазного дна. Несмотря на хирургическое лечение с удалением ЗГМ и ВПМ, анатомический и визуальный послеоперационный прогноз для СМР при высокой миопии остается менее благоприятным, чем для идиопатических СМР [20].
Вторичные СМР иногда могут быть следствием следующих причин: синдрома Альпорта, болезни Бехчета, макулярной дистрофии Беста, болезни кошачьих царапин, окклюзии центральной артерии сетчатки, друз, поражения электрическим током, грибкового эндофтальмита, идиопатических парафовеальных телеангиэктазий, воздействия лазерной указкой, Nd:YAG лазерной травмы, Nd:YAG задней капсулотомии, макроаневризмы артерий сетчатки, пигментного ретинита, болезни Штаргардта, хориоретинитах (сифилитической или токсоплазматической этиологии), ретинопатии Вальсальвы, витреоэктомии, болезни Фогта–Коянаги–Харада, Х-сцепленного ювенильного ретиношизиса [20].
Дифференциальная диагностика
СМР требует дифференциальной диагностики с ламеллярным макулярным разрывом (ЛМР) и макулярным псевдоразрывом, так как они схожи по офтальмоскопическим признакам.
Ламеллярный макулярный разрыв / неполное макулярное отверстие представляет собой несквозной дефект внутренних слоев сетчатки в области фовеа, который при биомикроскопии определяется как круглое или овальное, хорошо очерченное красноватое пятно. ОКТ признаки ЛМР: иррегулярный фовеальный контур, дефект внутренних слоев сетчатки, фовеошизис (чаще всего между наружным плексиформным и наружным ядерным слоями), интактный слой фоторецепторов. А. Govetto и соавт. (2016) выделили 2 типа ЛМР по патогенезу их развития: тракционный и дегенеративный, основываясь на данных ОКТ [21].
Дегенеративный ЛМР характеризуется появлением очевидной потери ткани в фовеолярной ямке (часто с подрытыми краями), дефектом эллипсоидного слоя, наличием эпиретинальной пролиферации и центральной выпуклостью в фовеа — формируется картина, напоминающая «шляпу-цилиндр» (рисунок 1, сверху). Тракционный ЛМР характеризуется остроконечным внутриретинальным расщеплением, интактным эллипсоидным слоем, наличием тракционных эпиретинальных мембран и интраретинальными кистозными пространствами с картиной, напоминающей «усы» (рисунок 1, снизу).